Radiólogos intervencionistas iberoamericanos elaboraron una guía de recomendaciones para filtros de vena cava inferior

Gabriela Navarra

7 de febrero de 2022

A pesar de que en más de 70% de los casos son los radiólogos intervencionistas quienes ubican, colocan y retiran los filtros de vena cava inferior en el tratamiento de la tromboembolia profunda, paradójicamente también son quienes menos intervención tienen en la redacción de guías o consensos multidisciplinarios sobre dicha práctica.[1,2]

Esta es la principal conclusión del trabajo publicado en Journal of Clinical Medicine, que expone la labor de 22 radiólogos intervencionistas de la Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI) y la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI), con el objetivo de presentar un estándar de práctica de radiología intervencionista para el uso de filtros de vena cava inferior en pacientes con o en riesgo de desarrollar un tromboembolismo venoso.[3]

El trabajo incorpora una segunda conclusión al final, que indica que como los filtros son efectivos, pero implican cierto grado de trombogenicidad local, siempre que sea posible requieren terapia anticoagulante.

Dr. José Andrés Guirola Ortiz

El Dr. José Andrés Guirola Ortiz, Ph. D., especialista del Área de Radiología Vascular e Intervencionista en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, en Zaragoza, España y autor de correspondencia del trabajo, comentó a Medscape en español: "Veintidos radiólogos intervencionistas respondieron un cuestionario consensuado con preguntas según su experiencia y evidencia científica y sus respuestas se resumieron en recomendaciones concretas. Si bien la ubicación de los filtros siempre ha sido una cuestión controversial porque no existe consenso científico sobre el tema, hay mucha experiencia médica porque han salvado muchas vidas humanas".

Dr. Guillermo Eisele

"Los filtros de vena cava se utilizan como prevención de la embolia de pulmón cuando hay trombosis venosa y sobre todo cuando existe contraindicación para el uso de anticoagulantes. El filtro no es lo mismo que la anticoagulación, pero ayuda. Hemos visto muy pocos pacientes que hacen embolia de pulmón masiva con el filtro puesto. Es sumamente eficaz. De cualquier forma, no hay tanta investigación científica porque sería antiético tomar personas con trombosis venosa y poner filtros a unas y a otras no para ver qué pasa", explicó a Medscape en español el Dr. Guillermo Eisele, radiólogo intervencionista del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, en Buenos Aires, Argentina, y miembro del Colegio Argentino de Radiología Vascular e Intervencionista (CARVI), quien no participó de la investigación.

Para realizar esta investigación los expertos en radiología intervencionista asistieron a encuentros en línea y evaluaron las indicaciones absolutas, relativas y profilácticas para la colocación de los filtros.

Se revisó un total de 233 artículos, de los que 48 cumplieron los criterios de inclusión. De estos, 8 eran guías clínicas de sociedades o asociaciones científicas, pero los radiólogos intervencionistas únicamente habían participado en el desarrollo de dos. El umbral de inclusión consistió en estar totalmente de acuerdo. Se identificaron tres indicaciones absolutas y cuatro relativas para la colocación de filtros de vena cava inferior y ninguna indicación para la colocación profiláctica.

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"Esas indicaciones de colocación fueron obtenidas de guías preexistentes, El consenso es corroborar lo que ya se hace, pero de la mano de 22 expertos radiólogos iberoamericanos. Es marcar el territorio: nosotros somos capaces de solucionar la trombosis venosa de miembros inferiores en general y la embolia de pulmón. Colocamos 70% de los filtros", añadió el Dr. Eisel.

Aplicación en Latinoamérica

Dr. Miguel Ángel de Gregorio

El Dr. Miguel Ángel de Gregorio, Ph. D., jefe de Radiología Intervencionista de la Clínica Quirón en Zaragoza, España e investigador principal del trabajo, consideró que debido a que el documento fue elaborado por expertos españoles, mexicanos, colombianos, estadounidenses y argentinos, las conclusiones son perfectamente aplicables al panorama latinoamericano.

"Un consenso de las sociedades SIDI y SERVEI ayudó a que fuera lo más cercano a la realidad, sabiendo también que los niveles científicos en estos países son muy altos; esta guía, a diferencia de otras, es más realista o próxima al médico que trabaja junto al paciente. Otras guías tienen diseños muy teóricos".

El Dr. Ricardo García Mónaco, Ph. D., jefe de Angiografía, Terapia Endovascular y Radiología Intervencionista del Hospital Italiano de Buenos Aires, en Buenos Aires, Argentina, quien no participó del estudio, consideró que las recomendaciones de esta guía "son exactamente las mismas a las ya publicadas por otras sociedades científicas".

Dr. Ricardo García Mónaco

Sobre la posibilidad de aplicarlas en Latinoamérica, el Dr. García opinó que puede ser discutible metodológicamente que la confección de la guía esté en gran parte basada en bibliografía de países que no conforman dicha región.

"Además estas recomendaciones no serían aplicables en toda Latinoamérica por lo heterogéneo en el aspecto socio-económico del continente, algo no mencionado en el artículo. Esto impacta directamente en el ejercicio de la medicina intervencionista que requiere recurso tecnológico y médico adecuado y alto costo", agregó el especialista.

Por otra parte, el Dr. García, quien resaltó la labor coordinada por el Dr. de Gregorio, autor principal de la investigación, añadió que las respuestas de los panelistas siempre tienen algo de subjetivo y que esto constituye "una debilidad intrínseca de las guías médicas".

Indicaciones y contraindicaciones

En cuanto a las recomendaciones de la guía, el Dr. Guirola indicó que existen tres absolutas: usar el filtro de vena cava inferior cuando está contraindicada la anticoagulación, cuando hay alguna complicación de sangrado a causa de la anticoagulación y cuando existe recurrencia de embolismo pulmonar a pesar de la correcta anticoagulación.

El resto son relativas, por ejemplo, la conveniencia de colocar siempre que sea posible filtros removibles.

"Anteriormente existían solo filtros permanentes. Esto ha cambiado y muchos filtros están fabricados con un pequeño gancho o anzuelo que ayuda a retirarlo cuando el paciente ya puede iniciar una anticoagulación sistémica o el riesgo de embolia no existe", destacó.

Otra recomendación indica no utilizar filtros de vena cava inferior en pacientes con trombosis venosa profunda, reserva respiratoria pobre o enfermedad cardiorrespiratoria preexistente, en cuyo caso se considerará primero la terapia anticoagulante.

Tampoco se aconseja utilizar filtros en pacientes con hipertensión pulmonar o embolia pulmonar crónica. En algunos casos se puede colocar un filtro de vena cava antes del procedimiento y recuperarlo una vez que se termine la tarea. No hay indicaciones sobre la ubicación profiláctica del filtro.

En cuanto a las contraindicaciones, una es absoluta y consiste en la presencia de trombosis total de la vena cava inferior, cuando tiene un diámetro mayor a 40 mm y coagulopatía no corregible; la otra contraindicación es relativa y es la sepsis y/o trombosis parcial de la vena que impida la colocación del filtro.

La limitación del estudio radicó en la imposibilidad de los 22 radiólogos de discutir en persona, ya que la pandemia obligó al contacto vía web.

Sobre las conclusiones, el Dr. Guirola indicó que es importante saber que los encargados de la colocación de los filtros en la mayoría de las ocasiones no son tomados en cuenta en las guías clínicas multidisciplinarias.

"La situación podría resumirse en una pregunta: ‘¿Qué le parecería a usted asistir a una reunión de expertos sobre camiones de gran tonelaje y pedir a los panelistas que generen conclusiones si ninguno hubiera conducido un camión de esas características o incluso algunos no tuvieran ni permiso de conducción?’", finalizó.

Los doctores Guirola, Eisele, de Gregorio y García han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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