Un modelo para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la psoriasis diseñado por dermatólogos podría ser factible

Christine Kilgore

Conflictos de interés

2 de febrero de 2022

Un modelo diseñado por dermatólogos para manejar el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad psoriásica, en el que los dermatólogos hacen más que derivar a los pacientes a un médico de atención primaria o a un cardiólogo, puede ser factible, dadas las perspectivas positivas expresadas por médicos y pacientes mediante un conjunto de encuestas electrónicas, dicen los investigadores.[1]

Dr. John Barbieri

En un análisis de las respuestas de la encuesta de 183 dermatólogos y 322 pacientes, el Dr. John S. Barbieri, M. B. A., y los coinvestigadores encontraron que más de dos tercios de los dermatólogos (69,3%) estuvieron de acuerdo en que "parece factible" controlar los lípidos y calcular la puntuación de riesgo cardiovascular a 10 años, y más de un tercio (36,1%) estuvo de acuerdo en que podían prescribir estatinas cuando estuviera indicado.

La encuesta de pacientes se distribuyó a través de la National Psoriasis Foundation a las personas que consultaban a un dermatólogo o reumatólogo por enfermedad psoriásica; la encuesta clínica se distribuyó a través de la American Academy of Dermatology a los dermatólogos que informaron haber atendido a pacientes con psoriasis. (Se realizó una encuesta de reumatólogos de manera similar, pero el número de participantes no alcanzó el tamaño de muestra necesario).

La mayoría de los pacientes encuestados indicaron que serían receptivos a que su dermatólogo (o reumatólogo) desempeñe un papel más importante en la detección y el manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular, y que sería igualmente probable que siguieran las recomendaciones sobre la detección y el manejo del riesgo, ya sea que el consejo proviniera de su dermatólogo/reumatólogo o de su médico de atención primaria.

La encuesta de médicos se centró en el uso de lípidos y estatinas y no abordó otros elementos del manejo de riesgos. Aún así, los investigadores ven sus hallazgos como un paso inicial pero prometedor en la búsqueda de mejores modelos para mejorar los desenlaces cardiovasculares para los pacientes con enfermedad psoriásica, quienes con demasiada frecuencia no interactúan con sus médicos de atención primaria a pesar de tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y un mayor riesgo de mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular.

Menos de la mitad de los adultos menores de 65 años con seguro comercial visitan a su médico de atención primaria cada año, anotaron los investigadores. Además, entre los pacientes en su encuesta, aproximadamente el 20% no tenía un médico de atención primaria o no había visto a su médico de atención primaria en el último año.

Otra investigación ha demostrado que solo una pequeña minoría de pacientes con psoriasis tienen un encuentro con su médico de atención primaria dentro del primer año de ver a su dermatólogo, y que "más de la mitad de los pacientes con psoriasis tienen factores de riesgo no detectados como dislipidemia o hipertensión", declaró en una entrevista el Dr. Barbieri, del Departamento de Dermatología de Brigham and Women's Hospital en Boston, Estados Unidos.

"Aquí hay una brecha, un eslabón perdido en la cadena de prevención de enfermedades cardiovasculares. ¿Qué pasaría si el dermatólogo o el reumatólogo pudieran estar más comprometidos con la protección contra riesgos cardiovasculares? La idea es encontrar a los pacientes donde están", agregó el especialista.

Las encuestas

La encuesta de médicos se centró en estatinas debido a su facilidad de uso, eficacia y seguridad, así como la necesidad de una vigilancia mínima, dijo el Dr. Barbieri en una entrevista. "En el espectro de cosas que uno puede hacer para prevenir enfermedades cardiovasculares, es una de las más fáciles".

Dr. Michael Garshick

En un editorial adjunto, los cardiólogos, el Dr. Michael S. Garshick, Ms. C., y el Dr. Jeffrey S. Berger, Ms. C., ambos del departamento de medicina de la New York University en Nueva York, Estados Unidos, escribieron que, "a pesar de la asociación bien descrita entre la psoriasis y las enfermedades cardiovasculares, solo 35% de los pacientes con psoriasis diagnosticados con hiperlipidemia reciben un tratamiento adecuado con estatinas".[2]

Dr. Jeffrey Berger

"Para muchos de estos pacientes, su dermatólogo o reumatólogo puede ser su única fuente de contacto con el sistema de atención de la salud", agregaron.

La mayoría de los estudios dirigidos al riesgo de enfermedad cardiovascular en la psoriasis se han centrado en la inflamación psoriásica, y pocos estudios han explorado estrategias para mejorar el control de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular modificables con tratamiento farmacológico, agregaron.

Además de las preguntas sobre la receptividad para identificar y tratar potencialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular con estatinas, la encuesta de dermatólogos incluyó un experimento de elegir en una escala de mejor a peor sus preferencias para los abordajes de implementación. Se pidió a los dermatólogos que clasificaran sus preferencias para ocho estrategias de implementación que se ha demostrado en estudios publicados que ayudan a aumentar las tasas de prescripción de estatinas.

Las tres estrategias mejor clasificadas entre los dermatólogos fueron el apoyo en las decisiones clínicas, la divulgación de material educativo para médicos y los materiales educativos para pacientes. Las estrategias con la calificación más baja fueron las comparaciones con pares, una opción de pago por desempeño y una aplicación móvil/servicio de mensajes de texto para recordar a los pacientes que se realizaran una prueba de cribado de riesgo de enfermedad cardiovascular.

De los 183 dermatólogos de la encuesta, 28,4% procedían de entornos académicos, 11,5% de grupos de especialidades múltiples y 45,4% de grupos de dermatología. (Una baja tasa de respuesta de 5,2% para los dermatólogos plantea algunas preguntas sobre la posibilidad de generalizar los hallazgos, señalaron los doctores Garshick y Berger en su editorial).

¿Hacia dónde ir desde aquí?

Cuando se le pidió que comentara sobre los resultados, el Dr. Jashin J. Wu, fundador y director ejecutivo de la Dermatology Research and Education Foundation, en Irvine, Estados Unidos, quien no participó en el estudio, dijo que un papel más importante en la gestión del riesgo de enfermedad cardiovascular "no es probable que encuentre tracción con los dermatólogos cotidianos".

"Ya es una gran petición para los dermatólogos de la comunidad que pasen por el proceso de aprobación para conseguir productos biológicos para los pacientes, por lo que no creo que muchos estén dispuestos a agregar más a su trabajo al asumir un rol más significativo en el manejo de las enfermedades cardiovasculares ", dijo en una entrevista que, en general, no ha recetado estatinas, "ya que no siento que esté en mi campo de trabajo".

En una entrevista, el Dr. Barbieri dijo que un estudio cualitativo paralelo, que aún no se ha publicado, analizó los facilitadores y las barreras, incluidas las limitaciones de tiempo y la preocupación por el alcance de su práctica, para la prescripción de estatinas y otros otras medidas que pueden reducir el riesgo cardiovascular.

En resumen, un modelo con un coordinador de atención centralizado podría ser el mejor enfoque para involucrar más al dermatólogo en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, incluido el control de los lípidos, pero también para "liberar parte de la responsabilidad del manejo", agregó.

En este modelo, que el Dr. Barbieri y sus colaboradores describen parcialmente, el dermatólogo (o reumatólogo) educaría al paciente, mediría la presión arterial, revisaría un panel de lípidos y derivaría al paciente a un coordinador que, a su vez, recopilaría más información y calcularía una puntuación de riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años.

Mediante un enfoque de apoyo a las decisiones clínicas basado en protocolos, el coordinador de atención brindaría asesoría sobre la dieta, el ejercicio y el abandono del hábito de fumar, y sobre si está indicado el tratamiento con estatinas o el control de la presión arterial.

"Ese coordinador estaría en una buena posición para ayudar al paciente a trabajar con su médico de atención primaria si lo tiene, a encontrar un médico de atención primaria si no lo tiene, a usar la telemedicina o trabajar con su dermatólogo o reumatólogo", afirmó el Dr. Barbieri.

El servicio de coordinación de atención centralizada podría financiarse a través de subvenciones, fondos de caridad y fondos de asistencia para que sea gratuito para los pacientes, dijo, y posiblemente podría "ser parte de la National Psoriasis Foundation".

El Dr. Barbieri agregó que él y sus colaboradores planean diseñar un ensayo clínico para probar si dicho modelo se puede adoptar en la práctica y si puede mejorar los resultados asociados con la gestión del riesgo de enfermedad cardiovascular.

En su editorial, los doctores Garshick y Berger, director del NYU Langone's Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, escribieron que muchos pacientes con enfermedad psoriásica tienen o están en riesgo de padecer afecciones cardiometabólicas y que la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular debe extenderse más allá del control de los lípidos para incluir la presión arterial, la disminución de la glucosa, el manejo de la obesidad y la terapia antiplaquetaria.

Las guías conjuntas de la American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation  de 2019 para el manejo y tratamiento de la psoriasis, que consideran las comorbilidades, fueron de las primeras en reconocer formalmente que existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con psoriasis, anotaron.[3]

Las guías hacen un llamado a los dermatólogos para que informen a los pacientes sobre la asociación entre psoriasis y enfermedad cardiovascular y se aseguren de que sus pacientes estén comprometidos con su médico de atención primaria o cardiólogo para la evaluación adecuada. Ahora, dicen los editorialistas, "poner esto en marcha incluye refinar y desarrollar estrategias modificables de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular para pacientes con psoriasis, y la colaboración entre los campos de la dermatología, la reumatología y la cardiología es clave".

La incorporación de un cardiólogo preventivo en las clínicas de dermatología y reumatología, o la asociación como una clínica cardioinflamatoria independiente, también tienen potencial para mejorar el riesgo de enfermedad cardiovascular, escribieron.

El estudio de la encuesta recibió apoyo de una subvención de la National Psoriasis Foundation Initiative. El Dr. Barbieri declaró no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Varios autores declararon honorarios de consultoría y subvenciones de numerosas compañías farmacéuticas. El Dr. Berger informó haber recibido honorarios personales de Janssen y subvenciones de AstraZeneca fuera del trabajo presentado. El Dr. Garshick informó haber recibido honorarios personales de AbbVie fuera del trabajo enviado.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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