Riesgo de cáncer y enfermedades cardiovasculares con tofacitinib en pacientes mayores con artritis reumatoide

Gene Emery

Conflictos de interés

2 de febrero de 2022

El uso de tofacitinib para tratar la artritis reumatoide aumenta el riesgo de desarrollar cáncer en 48%, en comparación con la terapia con un inhibidor de factor de necrosis tumoral, y también podría conllevar riesgos cardiovasculares y de otro tipo, según un análisis de seguridad publicado en The New England Journal of Medicine.[1]

Los hallazgos ya generaron un recuadro de advertencia para tofacitinib y otros inhibidores de cinasas Janus (JAK) después de que el fármaco no pasara la prueba de no inferioridad ordenada por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.

Tofacitinib ahora se recomienda para pacientes con artritis que no han tenido mejoría con metotrexato o un inhibidor de factor de necrosis tumoral. Pero puede haber casos en los que el fármaco, comercializado por Pfizer bajo el nombre de Xeljanz, podría ser la opción preferida, dijo a Reuters Health el Dr. Steven Ytterberg, coautor, reumatólogo jubilado de la Mayo Clinic en Rochester, Estados Unidos.

Los pacientes pueden tener una fuerte preferencia por el fármaco oral.

El Dr. Ytterberg y sus colaboradores estimaron que, durante cinco años de terapia, por cada 113 pacientes tratados con 5 mg de tofacitinib dos veces al día en lugar de un inhibidor de factor de necrosis tumoral, habría un evento cardiovascular adverso importante y por cada 55 pacientes habría un cáncer adicional.

Las guias están alejando a los pacientes y médicos de los fármacos como tofacitinib, pero "hay pacientes que han estado bajo tratamiento con un inhibidor de JAK y les está yendo bien", agregó el Dr. Ytterberg.

El experto también comentó que "el reto es que a menudo se necesita de prueba y error para que los pacientes entren en remisión, para el tratamiento con un fármaco o una combinación de fármacos que les funcione. Creo que para los pacientes que tienen bajo riesgo de eventos cardiovasculares y que se encuentren bien con tofacitinib, probablemente sea razonable continuarlo".

"Pero debe ser conversando con el paciente para que conozca los riesgos. Por otro lado, si el paciente bajo tratamiento con este fármaco tiene 68 años e hipertensión o diabetes, corre un riesgo mucho mayor y la pregunta es si esos pacientes deben suspender el uso de tofacitinib. Ahí es donde se debe tener la conversación", puntualizó.

El estudio, incluyó a 4.362 pacientes que recibieron 5 mg o 10 mg de tofacitinib dos veces al día y se realizó después de que los investigadores notaron que el medicamento aumentaba los niveles de lípidos séricos y los consumidores parecían más propensos a diferentes tipos de cánceres, incluyendo el linfoma.

Todos los voluntarios del ensayo ORAL Sequel tenían al menos 50 años, artritis reumatoide activa a pesar del tratamiento con metotrexato y al menos un factor de riesgo cardiovascular. El cáncer de piel, excluyendo al melanoma, no se contó como cáncer en el ensayo.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la terapia con un inhibidor de factor de necrosis tumoral (adalimumab o etanercept), tofacitinib 5 mg dos veces al día o tofacitinib 10 mg dos veces al día. Cinco años después del estudio, todos los del grupo de 10 mg cambiaron a 5 mg dos veces al día debido a un mayor riesgo de embolia pulmonar en el grupo de dosis más alta. Todos los pacientes continuaron bajo tratamiento con metotrexato a menos que estuviera contraindicado.

Después de una mediana de seguimiento de 4,0 años, el riesgo de sufrir un evento cardiovascular importante fue 43% mayor con 10 mg de tofacitinib y 24% mayor con 5 mg, en comparación con un inhibidor del factor de necrosis tumoral. El riesgo para los dos grupos combinados de tofacitinib aumentó 1,33 veces (intervalo de confianza de 95%: 0,91 a 1,94).

El infarto de miocardio no fatal fue el efecto secundario cardiovascular más frecuente en los pacientes con tofacitinib y la probabilidad acumulada de presentar uno durante 5,5 años fue de 2,2% en el grupo experimental y de 0,7% en el grupo de control. El ictus no fatal fue el evento cardiovascular más frecuente en quienes recibieron inhibidores de factor de necrosis tumoral.

El riesgo adicional de cáncer fue esencialmente el mismo, independientemente de la dosis (hazard ratio para las dosis combinadas: 1,48; IC 95%: 1,04 a 2,09).

La incidencia de cáncer fue de 4,2% con ambas dosis de tofacitinib frente a 2,9% en los pacientes con factor de necrosis tumoral.

"Los cánceres más comunes fueron el cáncer de pulmón con tofacitinib y el cáncer de mama con inhibidores de factor de necrosis tumoral", informaron los investigadores.

La probabilidad acumulada a 5,5 años de desarrollar cáncer fue de 6,1% con tofacitinib y de 3,8% con un inhibidor del factor de necrosis tumoral.

Cuando el equipo analizó los desenlaces secundarios encontró que la dosis de 10 mg incrementó 48% más el riesgo de infección grave, aumentó el doble de los eventos hepáticos e incrementó ocho veces el riesgo de embolia pulmonar, con un aumento de dos veces tanto en la trombosis venosa profunda como en la muerte por cualquier causa.

Ambas dosis de tofacitinib mostraron un riesgo elevado de eventos por herpes zóster e infecciones oportunistas.

"La conclusión es que la vida tiene riesgos", reflexionó el Dr. Ytterberg, quien informó que normalmente trataba a sus pacientes con artritis reumatoide con un inhibidor de factor de necrosis tumoral antes de recurrir a un inhibidor de cinasas Janus.

"Los pacientes a menudo se enfocan en el riesgo de los fármacos en su tratamiento y uno, como médico, realmente quiere equilibrar el riesgo. Existe el riesgo de un tratamiento insuficiente tanto como el riesgo de un tratamiento excesivo y los efectos secundarios de los medicamentos. Si se recibe un tratamiento insuficiente, tendrá dolor constante, inflamación y daño articular, así como un mayor riesgo de eventos y daños cardiovasculares solo a causa de la inflamación crónica. Por lo tanto, el tratamiento insuficiente conlleva riesgos. Debemos reconocer qué riesgos vale la pena correr", concluyó el especialista.

El estudio fue patrocinado por Pfizer. El Dr. Ytterberg ha sido consultor pagado de Pfizer. Los conflictos de interés de los autores se pueden encontrar en el artículo en NEJM.

Traducido y adaptado por el equipo de Medscape en español.

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