¿Cuánto sabe sobre la fertilidad y el embarazo en mujeres jóvenes con cáncer de mama?... no lo suficiente

Roxana Tabakman

1 de febrero de 2022

Una encuentra realizada a 300 médicos sugiere que el asesoramiento en oncofertilidad debería ser el estándar de atención en las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama durante los años reproductivos, haciéndoles saber a las pacientes que el embarazo después del tratamiento es seguro.[1] Los resultados de la encuesta, en la que 38,9% de los médicos participantes era de Latinoamérica, fueron publicados en JCO Global Oncology, de la American Society of Clinical Oncology.

Dra. Cynthia Villarreal-Garza

"Es el estudio más grande que explora los aspectos relacionados a fertilidad y embarazo en mujeres jóvenes con cáncer de mama", comentó a Medscape en español la Dra. Cynthia Villarreal-Garza, una de las autoras, directora de Oncología Médica del Hospital Zambrano Hellion, de Tecsalud en San Pedro Garza García, México.

Las respuestas anónimas pusieron en evidencia graves deficiencias en el conocimiento entre los médicos involucrados en el manejo de pacientes con cáncer de mama. Solo la mitad no estuvo de acuerdo con la afirmación de que el embarazo en estas pacientes puede aumentar el riesgo de recurrencia; un porcentaje que se redujo a 41% en el caso de las mujeres con cáncer de mama con receptores hormonales positivos.

Estas preocupaciones no están respaldadas por la creciente cantidad de evidencia disponible que muestra que después de un tratamiento adecuado y un periodo de seguimiento, la concepción es segura para las sobrevivientes de cáncer de mama, incluso entre aquellas con enfermedad con receptores hormonales positivos.

De acuerdo con la Dra. Villarreal-Garza, la creencia de que una paciente que tuvo cáncer ya no se puede embarazar está muy difundida y por eso es muy importante dar información correcta tanto a médicos como a pacientes. "Además, a veces solo nos enfocamos en el diagnóstico y dejamos de lado lo que viene después. Los aspectos de la sobrevida y concretamente el tema de la fertilidad y posibles embarazos futuros, son muy relevantes para una paciente joven".

El Dr. Eduardo Cazap, fundador y presidente de la Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncología Médica (SLACOM), que no participó del estudio, indicó a Medscape en español: "Es un trabajo interesante. Hace 30 años era un tema menos trascendente, la mayoría de las mujeres con cáncer de mama ya había pasado la edad fértil o tenía hijos. Pero ahora cada vez más y sobre todo en Latinoamérica, se está viendo cáncer de mama en mujeres más jóvenes".

El especialista añadió que algunas cosas ya se sabían, pero este trabajo lo fundamenta con números y destacó que en la actualidad todavía llegan pacientes a quienes aconsejaron la adopción, porque tuvieron cáncer de mama. "Y eso no es una recomendación correcta".

A pesar de estar involucrados en la atención del cáncer de mama, aproximadamente 40% de los médicos respondió que nunca había consultado las guías disponibles sobre la preservación de la fertilidad y 53,8% reconoció no haber leído las guías de referencia sobre embarazo después del cáncer de mama.

Información insuficiente

La mayoría respondió que se consideraba bien informada sobre el tratamiento hormonal para preservar la función ovárica durante la quimioterapia, pero solo entre 28% y 41% se consideraron conocedores o muy bien informados sobre las opciones de criopreservación, de embriones, ovocitos o tejidos ováricos.

De acuerdo con los autores, en pacientes interesadas en la preservación de la fertilidad, la criopreservación de ovocitos y embriones es la primera opción a discutir, dejando la criopreservación del tejido ovárico como alternativa en mujeres que no tienen tiempo suficiente antes de iniciar un tratamiento anticancerígeno o tienen contraindicaciones para someterse de 10 a 15 días de estimulación ovárica controlada.

Un porcentaje importante (42,4%) de los participantes no estaba seguro de que la estimulación ovárica controlada para la criopreservación de embriones u ovocitos sea un procedimiento seguro en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado. De acuerdo con los autores del artículo, aunque los datos siguen siendo limitados y se derivan principalmente de evidencia retrospectiva, varios estudios han demostrado que un ciclo de estimulación ovárica controlada antes de comenzar la quimioterapia es seguro para las mujeres jóvenes con cáncer de mama, incluso con receptores hormonales positivos y/o las candidatas a quimioterapia neoadyuvante. Agregaron que la adición de letrozol ha demostrado reducir significativamente los niveles de estradiol, mientras mantiene la eficacia del procedimiento.

Curiosamente, aproximadamente la mitad apoyó la seguridad de los procedimientos para la fertilización in vitro en jóvenes sobrevivientes de cáncer de mama. Sin embargo, los autores indicaron que los datos de seguridad a este respecto existen para las pacientes recién diagnosticadas candidatas a quimioterapia, mientras que existe evidencia limitada de eficacia y seguridad cuando se utilizan estas técnicas después de la finalización del tratamiento contra el cáncer.

Aproximadamente 32% de los médicos que respondieron estuvo de acuerdo en que una interrupción temporal de la terapia endocrina para permitir el embarazo en pacientes con enfermedad con receptores hormonales positivos podría considerarse segura. Sin embargo, los autores afirmaron que hasta el momento no existen pruebas sólidas para aconsejar a las pacientes en este sentido.

Dificultad de acceso

Más de la mitad de los encuestados informó que el estatus social y la instrucción podrían afectar la probabilidad de acceder a los servicios de oncofertilidad. En otros casos los procedimientos de preservación de la fertilidad recomendados a veces no están cubiertos, no son asequibles o no están disponibles.

Dos tercios consideraron el costo de las estrategias de preservación de la fertilidad como la barrera más frecuente para abordar estos problemas. Uno de cada cuatro declaró que la criopreservación de embriones, ovocitos y tejidos ováricos no estaba disponible en sus países.

Dr. Fernando Petracci

El acceso incluso en los países de Latinoamérica que participaron (Argentina, Brasil, México y Venezuela) es heterogéneo. "Argentina tiene la Ley de Reproducción Médicamente Asistida y las obras sociales están obligadas a ofrecerle a las pacientes las estrategias de preservación de fertilidad", explicó el Dr. Fernando Petracci, otro de los autores, docente de la Carrera de Especialista en Oncología de la Universidad Nacional de Buenos Aires y Miembro Titular del Comité de Ética y Coordinador Docente del Instituto Alexander Fleming, de Buenos Aires, Argentina.

El Dr. Petracci, oncólogo del Departamento de Cáncer de Mama del Instituto Alexander Fleming, aseguró que las pacientes no inician el tratamiento sin haber tenido una derivación a fertilidad con cobertura de 100%, añadiendo que para las pacientes de los hospitales públicos el proceso puede ser más tedioso, dificultoso y lento, pero que por ley todas deben acceder.

"Depende de la conciencia del médico valorizar en más o menos la fertilidad. También veo pacientes jóvenes y sin hijos que empezaron quimioterapia y nunca les hablaron de la opción de recolectar y congelar óvulos o darles una medicación que proteja los ovarios durante la quimioterapia. Además depende mucho del centro. A veces tal vez no lo hacen porque puede demorar mes y medio el inicio del tratamiento", agregó el Dr. Petracci.

Equipos de trabajo

Más de la mitad de quienes respondieron la encuesta consideró la falta de colaboración con un centro especializado en reproducción médicamente asistida como otra limitación importante. El Dr. Cazap resaltó un aspecto metodológico, ya que la mitad de los encuestados ejerce práctica individual y eso sería uno de los problemas.

"Hay una tendencia a que todas las mujeres con cáncer de mama deberían ser tratadas por grupos especializados en cáncer de mama, porque son tantas las vertientes del problema: quirúrgica, radiante, médica, fertilidad, embarazo, sexualidad, psicología, consejo genético... si la mujer está con un especialista y ‘pasa’ a otro no es lo mejor. La definición de centro de mama es que tenga todas las áreas que necesitan las mujeres que se tratan", señaló.

Los autores del estudio destacaron la importancia de crear infraestructuras para acomodar o vincular a unidades de fertilidad multidisciplinarias. "El trabajo multidisciplinario no es fácil, pero es posible. La virtualidad ayuda a integrar más especialistas para la discusión de los casos, es algo que debería ser estándar", señaló la Dra. Villarreal-Garza.

"En el Instituto Alexander Fleming no hay especialista en fertilidad, pero tenemos un comité de tumores de cáncer de mama que se reúne una vez por semana y en el que participa de forma remota la especialista en fertilidad. Así es muy rápido, en menos de 48 horas la paciente ve el oncólogo y el especialista de fertilidad y se define si se hace estimulación y la protección ovárica".

Representatividad o sesgos

¿Cuán representativos son estos resultados? El cuestionario se envió por correo electrónico a los médicos involucrados en el manejo de pacientes con cáncer de mama de Asia, África, América y Europa. En el artículo incluyen como limitación la falta de una tasa comparable de respuesta.

En cada país había un médico "embajador" responsable del reclutamiento local entre sus contactos, dentro y fuera de sus instituciones. El Dr. Petracci fue el responsable por Argentina. "El grupo es heterogéneo, con gente de varias ciudades y de centros académicos de alta complejidad y hospitales comunitarios con menos posibilidades de discusión interdisciplinaria".

En su mayoría, quienes respondieron a la encuesta anónima era de sexo masculino (55,6%), jóvenes (mediana 38 años), que trabajaban en un entorno académico (46,9%) y en una unidad de mama (47,6%). Los autores especularon que si la mayoría era de edad joven y ejercía principalmente en hospitales académicos y/o instituciones especializadas en cáncer, probablemente la encuesta refleja un escenario más optimista que en la vida real.

O podría ser lo contrario. Los respondedores fueron principalmente oncólogos médicos (44,4%). "Había cirujanos, radiólogos y otros profesionales que no son los que indican estrategias de preservación de óvulos o embriones, generalmente los oncólogos somos los primeros que vemos a las pacientes. Así que podría ser un sesgo de porque no estaban familiarizados", destacó el Dr. Petracci.

Para el especialista argentino, este trabajo descriptivo, sin cálculo previo de participantes, es el puntapié inicial "para hacer algo más". Consideró que sirve de alerta de que en economías emergentes en el que el cáncer de mama en la mujer joven es frecuente por distintos motivos, hay barreras a la preservación de la fertilidad.

Consultada sobre si las conclusiones son representativas de su país, la Dra. Villarreal-Garza comentó: "Cuarenta por ciento de los que se incluyeron era de Latinoamérica. Y los resultados son representativos de México, porque hicimos un estudio similar hace un par de años y los datos son parecidos".

Propuestas a implementar

Los autores sugirieron realizar un asesoramiento adecuado sobre la oncofertilidad y ofrecer las estrategias disponibles para la preservación de la fertilidad para mejorar las posibilidades de concepción después de las terapias contra el cáncer.

Llamaron a superar las barreras para el cumplimiento de las guías disponibles, promoviendo el conocimiento entre los médicos, el asesoramiento de las pacientes y facilitando el acceso, sugiriendo también el reembolso de los servicios de oncofertilidad de acuerdo con los recursos disponibles. De forma concreta, proponen un modelo con muchas unidades de oncología que remitan a las pacientes a pocos centros de fertilidad seleccionados. Estimaron que esto mejoraría las posibilidades con optimización de costos.

Aunado a esto, consideran importantes intervenciones educativas que empoderen al paciente y permitan la mejor realización de decisiones compartidas.

La Dra. Villarreal-Garza y los doctores Petracci y Cazap han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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