CASO CLÍNICO

5 minutos de endocrinología: Enfermedad de Graves de difícil control

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

24 de enero de 2022

Comentario

Para el tratamiento de la enfermedad de Graves existen tres opciones: 1) fármacos antitiroideos, como las tionamidas (metimazol, propiltiouracilo); 2) aplicación de yodo radiactivo, y 3) cirugía. Cada una de ellas con ventajas y desventajas, pero las primeras dos son las que se consideran de primera elección.

En el caso clínico la paciente fue tratada con metimazol y presentó una reducción de la cantidad de neutrófilos, si bien no presentó una franca agranulocitosis. Recordemos que esta última es un evento adverso raro asociado a tionamidas, cuya incidencia se estima menor a 0,5%. Sin embargo, la reducción de los neutrófilos (asociada a evento de faringitis) es un dato de alerta que sin duda debe ser tomado en cuenta y que puede ser motivo de suspensión del fármaco. Además la paciente presentaba cumplimiento terapéutico irregular, lo que reduce la efectividad de los fármacos y por supuesto obliga a pensar en otras opciones de tratamiento.

Aunado a la terapia farmacológica, el yodo radiactivo es otra opción de primera línea en la enfermedad de Graves. Por desgracia la paciente se mantuvo de forma persistente con niveles muy elevados de hormona tiroidea. La administración de yodo radiactivo en el contexto de un hipertiroidismo importante y no controlado puede incrementar el riesgo de tormenta tiroidea o favorecer la aparición o exacerbación de una oftalmopatía tiroidea. Dado que la paciente no pudo controlarse con antitiroideos o lugol se decidió no darle tratamiento con yodo radiactivo.

Ante el caso presentado nos queda como alternativa el procedimiento quirúrgico. La tiroidectomía total es una opción terapéutica en caso de pacientes con enfermedad de Graves que: a) tengan crecimiento glandular importante o síntomas compresivos (disfagia, disnea, disfonía); b) presenten intolerancia a antitiroideos o poco cumplimiento terapéutico; c) no acepten el tratamiento con yodo radiactivo o en los que esté contraindicado; d) tengan presencia de nódulos sugestivos de neoplasia, y e) tengan oftalmopatía tiroidea moderada a grave.

Como puede dilucidarse, la paciente del caso tenía un crecimiento glandular importante (figura 1), además tuvo neutropenia y poco apego a los fármacos, por lo que se consideró candidata a procedimiento quirúrgico.

Figura 1. Tomografía de cuello

La paciente fue llevada a tiroidectomía total, con lo que hubo una resolución de la tirotoxicosis (figura 2). El reporte histopatológico de la glándula tiroides fue de hiperplasia con cambios oxifílicos. Se le inició tratamiento con levotiroxina en dosis de sustitución.

Figura 2. Evolución de los niveles de tiroxina libre y hormona estimulante de la tiroides antes y después de la cirugía

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