Durante el año 2021 se efectuaron diversos estudios en el campo de la neurología, como siempre, con la finalidad de que el clínico se encuentre actualizado y tenga diversas herramientas para brindar las mejores opciones a sus pacientes. A continuación un breve resumen de los más relevantes, realizado por la Dra. Zaira Medina López.
Guías ictus 2021
Una de los principales actualizaciones este 2021 fue la actualización de las guías de la American Heart Association/American Stroke Association para la prevención secundaria de ictus isquémico además de las recomendaciones de la European Stroke Organisation (ESO).
El resumen de los principales cambios lo pueden encontrar aquí en Medscape en español, en un video publicado en septiembre de 2021.
Epilepsia
Una de las interrogantes más importantes en el seguimiento de personas con epilepsia es sobre el momento apropiado para la suspensión de los antiepilépticos. Este año la American Academy of Neurology (AAN) emitió una actualización sobre los estudios disponibles para las recomendaciones a este respecto. De acuerdo con la International League Against Epilepsy (ILAE), esta enfermedad se considera resuelta hasta que un paciente se mantiene libre de crisis durante al menos 10 años y sin antiepiléptico durante cinco años.
Dentro de las recomendaciones actuales se encuentran las siguientes:
1. En adultos que han estado libres de crisis durante dos años no hay evidencia para apoyar o refutar una diferencia en la tasa de recurrencia de crisis entre quienes continúan con antiepiléptico y quienes lo suspenden. Sin embargo, en los estudios realizados la recurrencia es de 15% frente a 7% en quienes suspenden el antiepiléptico y en quienes lo continúan, respectivamente. Es muy importante considerar la información clínicamente relevante disponible para tomar la decisión más apropiada para el paciente. No hay evidencia sobre la importancia de dos años y su significancia clínica en el seguimiento de los pacientes con epilepsia.
2. De los estudios de fase 3, uno de ellos encontró los siguientes factores relacionados con recurrencia de crisis en adultos: haber permanecido dos años libre de crisis (comparado con quienes llevaban más de dos años) y una exploración psiquiátrica anormal. Otros factores, como la duración de la enfermedad activa, el síndrome epiléptico y neuroimagen anormal, no se relacionaron con incremento en el riesgo de recurrencia. En otro estudio los autores describen siete factores pronósticos relacionados con incremento en el riesgo de recurrencia: edad mayor de 16 años, tratamiento con más de un antiepiléptico, historia de crisis después del inicio del antiepiléptico, antecedente de crisis tónico-clónicas generalizadas, historia de crisis mioclónicas y un electroencefalograma anormal en el año previo.
3. Hay evidencia insuficiente para apoyar o refutar la hipótesis de que la suspensión del antiepiléptico puede modificar el riesgo de mortalidad en adultos, basados en la evidencia disponible.
4. Hay algunas áreas de incertidumbre, por ejemplo, si hay alguna consideración especial para los pacientes con un síndrome electroclínico (como epilepsia mioclínica juvenil o epilepsia de ausencia). Tampoco es claro si hay riesgo adicional para pacientes en quienes recurren las crisis y si es válido un segundo intento de suspensión de antiepiléptico. Quizá un registro de una cohorte homogénea para evaluar estas variables adicionales podría ser de utilidad.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo que causa síntomas motores y no motores; el tratamiento de los síntomas motores en etapas tempranas se basa en la potenciación del tono dopaminérgico con levodopa, inhibidores de la monoaminooxidasa, agonistas dopaminérgicos o una combinación de ambos. La elección del tratamiento inicial es incluida por el potencial de efectos neuropsiquiátricos asociado con los agonistas dopaminérgicos y las fluctuaciones motoras con levodopa, entre otros. Durante muchos años ha existido la controversia sobre el uso inicial de levodopa para los síntomas motores en pacientes con enfermedad de Parkinson temprana.
Las siguientes recomendaciones se refieren al inicio del tratamiento farmacológico para los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson temprana, asumiendo que los pacientes han tenido un correcto diagnóstico. Sabemos que no hay tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad para esta patología y el tratamiento actual únicamente es sintomático. Cuando los síntomas no causan discapacidad, la mayoría de pacientes y médicos concuerdan en la estrategia de vigilancia activa, pero se requiere un adecuado monitoreo y consejo para el enfermo para evitar la reducción de la calidad de vida de forma innecesaria.
El panel de expertos recientemente publicó las siguientes recomendaciones sobre el inicio de tratamiento con agonistas dopaminérgicos y levodopa para enfermedad de Parkinson temprana:
1. Los estudios disponibles demuestran mejora significativa en la movilidad con levodopa cuando se compara con los inhibidores de la monoaminooxidasa B y con agonistas dopaminérgicos cuando los pacientes son evaluados con la escala UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) parte III. Sin embargo, es más probable que el tratamiento con levodopa cause discinesia, aunque la prevalencia de discinesias discapacitantes después de cinco años de seguimiento es baja.
2. Las características del paciente influyen en el riesgo de efectos adversos, por ejemplo: edad más joven, sexo femenino y mayor gravedad de la enfermedad predisponen al desarrollo de discinecias inducidas por levodopa y por su parte, el sexo masculino, historia de trastorno de control de impulsos, antecedente de trastornos del estado de ánimo (sobre todo, depresión), apatía y adicciones, predisponen al desarrollo de trastorno por control de impulsos y desregulación dopaminérgica. La edad avanzada a su vez se relaciona con mayor riesgo de efectos cognitivos asociados con el uso de agonistas dopaminérgicos.
3. Al comparar las dos presentaciones de levodopa (liberación inmediata frente a liberación controlada) no hay diferencia en la mejora del control de síntomas motores, discinesias, alucinaciones o suspensión del fármaco por efectos adversos. Sin embargo, hay otras razones que favorecen el inicio de tratamiento con levodopa de liberación inmediata: la presentación de liberación controlada tiene menor biodisponibilidad y su efecto en el alivio de los síntomas es menos predecible, por lo cual podría haber suspensión del fármaco en etapas avanzadas de la enfermedad, debido al pobre efecto del tratamiento.
4. Se sugiere prescribir la menor dosis efectiva de levodopa para minimizar los efectos secundarios y monitorizar la respuesta al tratamiento, es decir, la búsqueda intencionada de discinesias, fluctuaciones motoras, trastorno de control de impulsos, hipotensión postural, náusea, alucinaciones y somnolencia diurna excesiva para titular la dosis ave forma apropiada.
5. Antes de prescribir un agonista dopaminérgico (idealmente pacientes jóvenes con alto riesgo de discinesias) es importante informar el perfil de efectos secundarios y evaluar el riesgo de trastorno de control de impulsos, somnolencia diurna excesiva, náusea, pueden exacerbar la hipotensión postural y alucinaciones. Algunos pacientes pueden omitir reportar algunos síntomas por pena o quizá no conocen la importancia de ellos, por lo cual es importante el interrogatorio dirigido durante las consultas de seguimiento.
6. Está aprobado el uso concomitante de varios agonistas dopaminérgicos en diferentes presentaciones. El uso de presentaciones de liberación prolongada frente a liberación inmediata de fármacos como pramipexol se relaciona más con la preferencia del paciente y el apego. De preferencia habrá que iniciar con la dosis más baja posible e incrementar de forma lenta hasta la dosis deseada o bien, hasta que existan efectos adversos.
Enfermedad de Alzheimer
En esta revisión sobre la enfermedad de Alzheimer se destacan algunos puntos importantes: en primer lugar, recordemos que es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por depósito extracelular de beta-amiloide y ovillos neurofibrilares intracelulares de proteína tau. Clínicamente podemos definir a la demencia como el deterioro cognitivo de la suficiente magnitud para deteriorar la independencia con afectación del desempeño en la funcionalidad. De manera inicial, la enfermedad de Alzheimer se consideró una entidad clínicopatológica, pero con el advenimiento de los biomarcadores ahora se concibe más como un trastorno neurobiológico que afecta diferentes aspectos de la cognición y cada vez se reconoce más el papel de la "demencia de multietiología" (término preferido sobre demencia mixta) para reconocer la contribución de otras enfermedades, como la cerebrovascular y el depósito de otras proteínas que confluyen con la enfermedad de Alzheimer.
1. Se espera que la prevalencia de demencia por cualquier causa incremente de 50 millones en 2010 a 113 millones en 2050; recientemente se introdujo el término "resiliencia cognitiva" para referirse a quienes son capaces de restablecerse después de una enfermedad cerebrovascular o a pesar de tener una enfermedad neurodegenerativa y esto depende del nivel educativo, el estilo de vida y el nivel socioeconómico.
2. Dentro de los factores de riesgo, la edad > 65 años es el más importante, de los factores genéticos hay algunas mutaciones raras con herencia autonómica dominante en los genes APP, PSEN1 y PSEN2, al igual que mutaciones de penetrancia incompleta como APOE. Los factores metabólicos en la adultez temprana, como diabetes, hipertensión, obesidad y niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, así como déficit auditivo, daño cerebral traumático y abuso de alcohol, tabaquismo, depresión, aislamiento social y sedentario también se relacionan con mayor riesgo de demencia.
3. Podemos decir que la enfermedad de Alzheimer es un trastorno de disfunción sináptica con fallas en los circuitos corticales a macroescapa, moleculares y celulares y tiene predilección por la corteza elocuente cognitivamente. La modulación de las moléculas "críticas" de esta enfermedad está influida por diversos factores, entre los cuales se encuentran el sistema linfático a través del ciclo circadiano, por ejemplo, que se encarga de la "eliminación" del beta-amiloide. Por su parte, la proteína tau está asociada con los microtúbulos y su principal función es la estabilización de los mismos; las especies relacionadas con enfermedad de Alzheimer son tau 3R y 4R; diversas modificaciones postraslacionales de tau ocasionan su procesamiento diferente y agregación patológica en forma de ovillos neurofibrilares (intracelulares) y neuronas distróficas (axones degenerados que contienen tau), si bien estas alteraciones se pueden observar en el tallo cerebral, la tauopatía del lóbulo temporal medial es el sitio inicial relevante para la cognición y esto puede ocurrir de forma independiente a la patología de amiloide. De forma conceptual, los dos sistemas (amiloide y tau) interactúan en las sinopsis, la microglia y en el sistema lisosomal/proteosomas.
4. La pérdida sináptica se correlaciona fuertemente con la cognición en enfermedad de Alzheimer.
5. Los dominios cognitivos afectados en enfermedad de Alzheimer son memoria, lenguaje, función visuoespacial y función ejecutiva. La presentación clínica puede ser modificada por la presencia concomitante de patología diferente a la enfermedad de Alzheimer. Las presentaciones amnésicas son más comunes en edades más avanzadas (> 70 años), mientras que las presentaciones no amnésicas son más frecuentes en personas más jóvenes. El proceso diagnóstico comienza con la determinación clínica del grado de deterioro cognitivo, la información proporcionada por un familiar y la evaluación cognitiva del paciente por un profesional calificado son la piedra angular del diagnóstico
6. Es necesaria la realización de una imagen por resonancia magnética o tomografía computarizada en la evaluación inicial de alguien con deterioro cognitivo. La atrofia hipocampal se relaciona con enfermedad de Alzheimer, pero se puede observar en otras entidades, como degeneración frontotemporal, enfermedades cerebrovasculares o esclerosis hipocampal. El uso de otros biomarcadores, como tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa, puede ser de utilidad si buscamos un patrón de hipometabolismo temporoparietal e hipocampal que precede la pérdida de volumen en dichas regiones, característico de la enfermedad de Alzheimer y esto puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras formas de demencia.
7. El biomarcador en líquido cefalorraquídeo más validado y ampliamente aceptado para enfermedad de Alzheimer es la disminución de beta-amiloide 42 (Aß42) e incremento en la tau fosforilada. Aß42 está disminuido en el líquido cefalorraquídeo de personas con enfermedad de Alzheimer sintomática de cualquier gravedad y en personas asintomáticas que desarrollarán síntomas.
8. El abordaje farmacológico de la enfermedad de Alzheimer se limita a los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina), así como al antagonista N-metil-D-aspartato, memantina; tales fármacos están aprobados para las formas leve y moderada de la enfermedad y no para el tratamiento de deterioro cognitivo leve. Donepezilo está aprobado para el tratamiento de demencia grave solo en Estados Unidos y memantina también lo está para formas moderadas y graves del padecimiento en dicho país. Ninguno de ellos modifica la evolución de la enfermedad. Recientemente aducanumab, un anticuerpo monoclonal contra el beta-amiloide, fue aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, pero en la actualidad el papel de este fármaco aún no está bien dilucidado por los posibles efectos adversos.
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Citar este artículo: Lo mejor de neurología de 2021 - Medscape - 10 de enero de 2022.
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