El monitoreo proactivo de infliximab es lo mejor para mantener el control de las enfermedades inflamatorias

Steve Cimino

Conflictos de interés

29 de diciembre de 2021

Un nuevo estudio encontró que el monitoreo proactivo de fármacos terapéuticos con infliximab de mantenimiento es más eficaz que la terapia estándar para mantener el control de las enfermedades inflamatorias inmunomediadas.[1]

Los hallazgos del ensayo, publicado el 21 de diciembre en JAMA, llamado Norwegian Drug Monitoring B (NOR-DRUM B), brindan un mayor apoyo a la utilidad del monitoreo de fármacos terapéuticos para monitorear de manera proactiva los niveles séricos de medicamentos y los anticuerpos antifármacos contra infliximab, que previamente se ha demostrado que tiene beneficios en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pero aún dejan abiertos a cuestionamientos los beneficios del monitoreo proactivo frente al monitoreo reactivo, al igual que la rentabilidad del enfoque en enfermedades inflamatorias inmunomediadas individuales.

El monitoreo de fármacos terapéuticos "no es el Santo Grial" y eso está bien

"Este es un hito importante en el campo del monitoreo de fármacos terapéuticos con productos biológicos para enfermedades inmunoinflamatorias", declaró a Medscape Noticias Médicas el Dr. Niels Vande Casteele, Pharm. D., Ph. D., de la University of California en San Diego, Estados Unidos, que no participó en el estudio.

Dr. Niels Vande Casteele

"Cuando lees el estudio, puedes ver que los autores utilizaron los resultados del ensayo TAXIT para informar el diseño del estudio y el tamaño de la muestra", agregó, haciendo referencia a su estudio de 2015 sobre la guía de dosificación de infliximab para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, "el primer ensayo aleatorizado y controlado de monitoreo proactivo de fármacos terapéuticos con cualquier biológico".[2]

Para el criterio de valoración princiapal del estudio TAXIT, que fue la remisión clínica y bioquímica al año, "la dosificación continua basada en la concentración no fue superior a la dosificación basada en la clínica para lograr la remisión". Pero con respecto a su criterio secundario de remisión sostenida, sus resultados fueron bastante similares a los resultados de NOR-DRUM B.

"En todo caso, ya mostramos un beneficio del monitoreo proactivo de fármacos terapéuticos en 2015 pero estoy muy contento de que los autores observaron el diseño del ensayo y descubrieron dónde el monitoreo de fármacos terapéuticos podría ser más importante y tener el mayor impacto, que es en mantener esa remisión sostenida de la enfermedad durante un período prolongado" dijo el Dr. Vande Casteele.

En cuanto a los próximos pasos, el Dr. Vande Casteele señaló que el monitoreo de fármacos terapéuticos no es una actualización única para todos los tratamientos farmacológicos. Pero eso no significa que no será muy útil en muchos pacientes.

"Lo que dice el artículo, y lo que hemos estado encontrando todo el tiempo, es que el monitoreo de fármacos terapéuticos no es el Santo Grial. Pero es una herramienta más en la caja de herramientas de los médicos para optimizar los tratamientos y maximizar la eficacia, y hay algunos pacientes que realmente se benefician", concluyó el Dr. Vande Casteele.

Detalles del estudio

Para determinar si el monitoreo proactivo de fármacos terapéuticos con infliximab condujo a un control de la enfermedad más sostenido que la terapia estándar, la primera autora, la Dra. Silje Watterdal Syversen, Ph. D., de Diakonhjemmet Hospital en Oslo, Noruega, y los coautores llevaron a cabo un estudio aleatorizado abierto durante 52 semanas con grupos paralelos. De 20 hospitales noruegos, reclutaron a 458 pacientes con artritis reumatoide (n = 80), espondiloartritis (n = 138), artritis psoriásica (n = 54), colitis ulcerosa (n = 81), enfermedad de Crohn (n = 68) o psoriasis (n = 37) que estaban en terapia de mantenimiento con el biológico.

Dra. Silje Watterdal Syversen

Los 454 pacientes que recibieron al menos una dosis de infliximab asignada al azar fueron tratados con una de dos estrategias: monitoreo de fármacos terapéuticos (n = 227) o terapia estándar (n = 227). El grupo de monitoreo de fármacos terapéuticos recibió ajustes de dosis e intervalos basados en un algoritmo que consideraba los niveles séricos del fármaco y los anticuerpos antifármacos. El grupo de terapia estándar se trató con base en el juicio clínico y la discreción del médico. La edad promedio en todos los grupos fue de aproximadamente 45 años, y poco menos del 50% eran mujeres.

En general, se logró un control sostenido de la enfermedad sin empeoramiento en 167 pacientes (73,6%) en el grupo monitoreo de fármacos terapéuticos y 127 pacientes (55,9%) en el grupo de terapia estándar, con una diferencia ajustada estimada del 17,6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 9,0% a 26,2 %; p < 0,001). El hazard ratio estimado de empeoramiento de la enfermedad fue de 2,1 (IC 95%: 1,5 a 2,9) para la terapia estándar, en comparación con el monitoreo de fármacos terapéuticos. Un total de 27 pacientes (15%) en el grupo de terapia estándar y 21 pacientes (9,2%) en el grupo de monitoreo de fármacos terapéuticos desarrollaron niveles significativos de anticuerpos antifármacos, definidos como 50 μg/l o más.

Treinta y cuatro pacientes interrumpieron el tratamiento con infliximab en cada grupo; en el grupo de monitoreo de fármacos terapéuticos, la mayoría interrumpió debido a la formación de anticuerpos antifármacos, mientras que la principal razón para interrumpir en el grupo de terapia estándar fue el empeoramiento de la enfermedad. Se informaron eventos adversos en 137 pacientes (60%) en el grupo de monitoreo de fármacos terapéuticos y 142 pacientes (63%) en el grupo de terapia estándar.

Eliminando las barreras para el monitoreo de fármacos terapéuticos

No está claro si el monitoreo de fármacos terapéuticos proactivo beneficiará el tratamiento con todos los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) biológicos, pero los hallazgos de la Dra. Syversen y sus colaboradores afirman el claro valor de usar el monitoreo de fármacos para guiar la terapia de mantenimiento con infliximab, escribieron en un editorial adjunto el Dr. Zachary S. Wallace y el Dr. Jeffrey A. Sparks.[3]

Dr. Zachary Wallace

"El tamaño de la muestra relativamente grande y el diseño riguroso del estudio... ayudaron a superar algunas limitaciones de los estudios observacionales anteriores y los ensayos clínicos pequeños que arrojaban resultados contradictorios con respecto al monitoreo de fármacos terapéuticos", añadieron, señalando que estos hallazgos contrastaban un poco con el ensayo NOR-DRUM A en el que el monitoreo de fármacos terapéuticos no mejoró la inducción de la remisión en pacientes que iniciaron el tratamiento con infliximab.

Dr. Jeffrey Sparks

En ese sentido, reconocieron que el monitoreo de fármacos terapéuticos parece tener un efecto mayor en los pacientes que reciben infliximab de mantenimiento en comparación con los que recién comienzan a tomar el fármaco, y supusieron, entre varias explicaciones, que lograr la remisión en alguien que comienza el tratamiento es un resultado más difícil de lograr que controlar la enfermedad en un paciente que ya está en remisión.

Por ahora, se necesitan más ensayos clínicos que evalúen enfermedades específicas y que involucren otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; el Dr. Wallace y el Dr. Sparks afirman que es hora de eliminar las barreras para implementar el monitoreo de fármacos terapéuticos, incluida la necesidad de preautorización del seguro médico antes de aumentar las dosis de medicamentos, y potencialmente "introducir una nueva era en el abordaje del tratamiento para la terapia de mantenimiento en pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas".

Los autores reconocen las limitaciones de su estudio, incluido el empeoramiento de la enfermedad que se midió en parte por el consenso médico-paciente y, por lo tanto, está potencialmente sujeto a sesgos. Además, no tenían la capacidad estadística para probar la efectividad del monitoreo de fármacos terapéuticos en cada uno de los seis grupos de enfermedades, y señalaron que "estas enfermedades tienen diferencias inherentes y los hallazgos pueden no ser completamente generalizables entre los grupos".

El estudio fue financiado por subvenciones de Norwegian Regional Health Authorities y South-Eastern Norway Regional Health Authorities. Los autores informaron numerosos conflictos de intereses potenciales, incluida la recepción de honorarios personales y subvenciones de varias empresas farmacéuticas. Los doctores Wallace y Sparks también informaron haber recibido apoyo para la investigación y honorarios de compañías farmacéuticas. El Dr. Vande Casteele informó haber recibido becas de investigación y honorarios personales de varias compañías farmacéuticas, todo fuera del trabajo revisado.

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