Estudio revela subregistro de dengue, zika y chikungunya en México

Perla Miranda

28 de diciembre de 2021

Con una incidencia 2,4 veces superior a lo reportado por las autoridades de salud entre 2015 y 2017 en tres entidades de México se subregistró la incidencia de dengue, chikungunya y zika, según un estudio.[1]

Además, de acuerdo con la publicación en PLOS Neglected Tropical Diseases, se identificaron por primera vez coinfecciones entre estos virus. 

La investigación, que recolectó 1.038 muestras recibidas por el Laboratorio Central de Epidemiología del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en el periodo señalado, destacó que la subestimación de casos pudo ser consecuencia de que al ingresar chikungunya y zika al país, el algoritmo establecido por los sistemas de vigilancia epidemiológica se limitó a una prueba diagnóstica por muestra, es decir, que un médico podía elegir una de las técnicas uniplex para detectar dengue o chikungunya o zika, lo que se convirtió en un desafío para los profesionales de la salud por la similitud entre la clínica de los tres arbovirus.

Los sistemas de vigilancia epidemiológica deben ser flexibles

Dr. José Esteban Muñoz Medina

El Dr. José Esteban Muñoz Medina, responsable de investigación en la Coordinación de Calidad de Insumos y Laboratorios Especializados del IMSS y autor principal del estudio, comentó a Medscape en español que los resultados de la investigación muestran la importancia de que los sistemas de vigilancia epidemiológica sean flexibles y adopten técnicas multiplex, aquellas que permiten identificar varios arbovirus en la misma muestra, para aumentar el alcance diagnóstico.

"El subregistro está dado justamente porque la presencia de virus que comparten alguna clínica se presta a que el médico tenga una limitación en el diagnóstico basado solamente en síntomas, por lo cual es muy importante modificar los algoritmos diagnósticos y usar pruebas multiplex, como ocurre desde el último cuatrimestre de 2017", puntualizó el especialista.

"Esto nos deja un aprendizaje, porque es lo que se hace ahora con SARS-CoV-2 e influenza. El diagnóstico en México y en el mundo camina hacia las pruebas moleculares, pero también hacia las pruebas moleculares en formato múltiple que permiten obtener la información de varios agentes y no de uno solo".

El Dr. Muñoz Medina subrayó que el objetivo del estudio fue determinar el impacto de la introducción de chikungunya y zika en la incidencia de dengue diagnosticado en áreas endémicas de México (Oaxaca, Quintana Roo y Veracruz), por lo que efectuaron el rediagnóstico mediante el algoritmo multiplex en muestras de los primeros tres años de cocirculación de estos arbovirus.

"Hicimos este estudio para subsanar el hueco de información que se tuvo durante la temporada de ajuste entre los diferentes algoritmos diagnósticos; esto es importante porque ayuda a la comunidad científica a determinar qué tanto hubo una pelea por el nicho ecológico, pero también a la parte del diagnóstico y vigilancia epidemiológica para determinar cuál es el impacto de no modificar un algoritmo ante la presencia de un nuevo agente. Si bien no es a 100%, porque también hay una lucha entre los agentes infecciosos, sí tiene mucho que ver y es muy importante; observamos que con el algoritmo multiplex se identificaron 243,8% de los casos de arbovirus que se informaron originalmente".

De acuerdo con cifras de la Secretaría de Salud, al cierre de 2015 se contabilizaron 27.178 casos de dengue, al término de 2016 17.904 y en 2017 14.490, es por esto que los investigadores mexicanos plantearon como hipótesis que la disminución de casos diagnosticados de dengue estaba relacionada con la similitud del cuadro clínico de las infecciones, porque los síntomas son muy similares y durante la introducción de chikungunya y zika se usó un algoritmo de diagnóstico independiente para cada virus.

Nuevo algoritmo: detección de subregistro y coinfección

"En un periodo relativamente corto, los médicos necesitaron desarrollar la capacidad de identificar solo por clínica cuando era un caso de dengue, chikungunya o zika, lo que no es nada fácil, porque los síntomas son similares. Las hipótesis eran que la disminución de casos de dengue se debía a una competencia por el nicho ecológico entre los diferentes virus que comparten un solo vector y porque se debía ajustar más el algoritmo diagnóstico, ambas se comprobaron, la única diferencia es que creíamos que el subregistro solo estaba en dengue, pero descubrimos que fue también en chikungunya y zika".

Para comprobar su hipótesis, el Dr. Muñoz precisó que analizaron 1.038 muestras mediante reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real multiplex y se utilizó la prueba de la chi-cuadrada (χ2) para comparar variables categóricas.

Con el nuevo algoritmo multiplex se identificó que la tasa de arbovirus era 2,4 veces más alta que la reportada originalmente, evidenciando una subestimación de la incidencia de los tres virus. Aun así, se observó una cantidad significativamente menor de dengue que en años anteriores. Las altas tasas de incidencia de chikungunya y zika coincidieron con periodos de disminución del dengue. Además se identificaron 23 casos de coinfección, con combinaciones entre todos los virus.

"El subregistro que ocurrió no fue solamente con dengue; si la muestra era zika pero el médico sospechó dengue, entonces no se contaba en zika. Si sospechaban de dengue, pero mandaron para chikungunya, no se contaba en dengue, quiere decir que de los 3 arbovirus hubo un menor registro de los casos que realmente hubo, no por falta de envío de muestras ni por falta de realización de reacciones, sino porque el diagnóstico basado en clínica no era lo preciso que se requería, lo cual no es de sorprender, porque eran virus nuevos", puntualizó.

Respecto a la coinfección detectada y en la que prevaleció la combinación de chikungunya y dengue, el coautor de la investigación resaltó que aún se desconoce la importancia clínica y epidemiológica de estas infecciones simultáneas de los virus.

"El primer punto en esta vigilancia epidemiológica es determinar que existen coinfecciones, que fue lo que pudimos hacer al utilizar una técnica múltiple y lo que ahora ya puede realizar el sistema de vigilancia epidemiológica; una vez que se identifican estos casos hay que plantear un nuevo estudio con casos y controles en donde se evalúe la clínica de aquellos que son coinfecciones y los que son infección sencilla por alguno de ellos para evaluar el desenlace y la evolución de las diferentes enfermedades, eso nos permitiría decir si es más o menos grave; no necesariamente más virus es más grave, hay que observarlo, pero no lo hemos revisado".

El Dr. Muñoz enfatizó que para resolver este tipo de cuestionamientos desde la investigación, uno de los mayores desafíos es que se requiere de material biológico de años anteriores y no en todo el país se cuenta con ello.

"El IMSS tiene un biobanco de muestras para poder realizar preguntas de manera retrospectiva y saber qué ocurrió en un punto en el pasado; entonces el desafío más grande y por lo que creo que no se realizan estudios de este tipo en muchos lugares, es que no se tiene acceso a un historial de muestras; también tiene un acervo de muestras de influenza desde 2009 y de dengue desde 2012, por lo que de esta manera se pueden volver a procesar muestras".

Reconoció que una limitante del estudio es el número de muestras analizadas y adelantó que los siguientes pasos tienen que ver con el estudio de los pacientes que presentan una coinfección, a fin de saber si esta significa más riesgo.

"Nos hubiera gustado procesar un número de muestras mayor, ya que esto nos acercaría más a la realidad, pero tuvimos que hacerlo con 1.000 muestras, que si bien es un número calculado que responde a nuestras preguntas, siempre es bueno trabajar con más. Ahora, lo siguiente será tratar de asociar la clínica o la evolución de aquellos que reporten una coinfección y poder decir si esto implica un mayor riesgo. Otra pregunta válida sería saber cómo esta pandemia desplazó a los otros virus, adenovirus, cualquier otro; eso es lo que hacemos en este laboratorio y puede ser una de las preguntas que nos hagamos más adelante".

Los retos: mayor inversión en diagnóstico y campañas preventivas

Dr. Juan Francisco Galán Herrera

El Dr. Juan Francisco Galán Herrera, pediatra infectólogo y maestro en ciencias en investigación clínica, aseguró que en materia de vigilancia epidemiológica los principales retos son que el gobierno mexicano realice más inversión en diagnóstico y en capacitación del personal médico de primer contacto.

"Sabemos que Estados Unidos no es un sitio tan endémico para estas arbovirosis, pero aún así continuamente se dan cátedras para la sospecha de estas enfermedades; en México se debería dar capacitación continúa a médicos de primer nivel para que no existan malas prácticas y se dé el alta a una persona que tiene síntomas de estos virus, porque no se sabe cómo evolucionará el cuadro clínico, pero esto implica una inversión en diagnóstico para estas enfermedades que siguen y seguirán existiendo".

El especialista agregó que si bien el sector salud cuenta con pruebas multiplex para diagnosticar los tres arbovirus, no todo el país tiene la infraestructura instalada para efectuarlas, lo que retrasa el diagnóstico, reiteró que los profesionales de la salud deberían contar con las herramientas necesarias para analizar muestras y esto se reflejaría en un beneficio para los pacientes.

"Se deben otorgar facilidades para que los médicos puedan tomar la muestra adecuada del individuo que está afectado y que se envíe con rapidez al centro de referencia y así se obtengan resultados. Desafortunadamente las técnicas de detección no están instaladas en todos los hospitales y las muestras sanguíneas, de líquido cefalorraquídeo, de orina o secreciones, van a parar a un laboratorio regional, que es donde tienen montadas las pruebas para hacer los diagnósticos, lo cual retrasa la atención sanitaria. No olvidemos que para enviar las muestras el médico debe tener una alta sospecha de que el paciente tenga alguno de estos virus, ahí entra de nuevo la capacitación que deben tener los profesionales de la salud".

Dra. Sonia López Álvarez

La Dra. Sonia López Álvarez, directora ejecutiva de la Sociedad Mexicana de Salud Pública, destacó que es necesario reforzar las campañas de prevención para las enfermedades transmitidas por vector y recordar a la población que aunque el mundo atraviesa una pandemia de COVID-19, las otras enfermedades no han desaparecido.

"En materia de salud pública es muy importante reforzar las campañas de ‘lava, tapa, voltea y tira’, para evitar que haya criaderos de mosquitos; otra acción consiste en las campañas anuales de fumigación y colocar ovitrampas en las escuelas, hogares y zonas muy específicas para eliminar al mosquito, en las cuales una parte le corresponde a la Secretaría de Salud, que compra los insumos, a las secretarías estatales, que hacen las campañas de acuerdo a sus necesidades y a los municipios, que tienen más acercamiento con la sociedad; es un trabajo en conjunto en el que no se puede bajar la guardia, porque el coronavirus no es la única enfermedad en México ni en el mundo".

El especialista exhortó al personal médico de primer nivel que labora en zonas endémicas de dengue, zika y chikungunya a tener en cuenta estos arbovirus a la hora de diagnosticar a pacientes que presentan síntomas como fiebre, dolor muscular y cefalea, porque podrían descartar un caso de coronavirus, pero no necesariamente para estas afecciones.

"Es fundamental que el personal esté capacitado, principalmente el de primer contacto, porque es con quien llegan los pacientes; en especial en esta temporada debemos recordar que si alguien llega con febrícula, dolor de articulaciones y de cabeza, no solo se debe descartar SARS-CoV-2 o influenza, sino que existen dengue, zika y chikungunya, que tienen una clínica muy parecida y así como para COVID-19 se mantiene el uso de mascarillas, lavado de manos y uso de alcohol gel, para los arbovirus no hay que olvidarnos del saneamiento para terminar con los criaderos de mosquitos, porque la medicina preventiva es la mejor manera de cuidarnos todos", concluyó.

Este estudio fue apoyado por el Instituto Mexicano del Seguro Social (FIS/IMSS/PROT/G18/1810 a JEMM), el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (478378 a LFM). La Dra. López y los doctores Muñoz y Galán han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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