Umbrales de dímero D descartan tromboembolia pulmonar en metanálisis

Heidi Splete

Conflictos de interés

28 de diciembre de 2021

Los umbrales adaptados de dímero D basados en la probabilidad preprueba fueron eficaces para descartar tromboembolia pulmonar en subgrupos de individuos en alto riesgo sin el uso de estudios por imágenes en una revisión de datos.[1]

En un paciente con probable tromboembolia pulmonar, "el diagnóstico se establece mediante pruebas radiológicas, por lo general con una angiografía pulmonar por tomografía computarizada, o una gammagrafía de ventilación y perfusión (V/Q)", dijo en una entrevista el Dr. Suman Pal, de la University of New Mexico, en Albuquerque, Estados Unidos.

"Las herramientas de decisión clínica validadas, como la puntuación de Wells o la puntuación de Ginebra, pueden utilizarse para identificar a los pacientes con una baja probabilidad previa de sufrir una tromboembolia pulmonar, en quienes se puede verificar inicialmente el nivel de dímero D, seguido de la obtención de imágenes solo si el nivel de dímero D está elevado", explicó el Dr. Pal, quien no intervino en la nueva investigación, que se publicó en Annals of Internal Medicine.

De acuerdo con los autores del nuevo artículo, aunque las estrategias de diagnóstico actuales en pacientes con probable tromboembolia pulmonar incluyen el uso de una regla de decisión clínica validada y la prueba de dímero D para descartar tromboembolia pulmonar sin estudios de diagnóstico por imágenes, no se ha estudiado bien la eficacia de las pruebas de dímero D en pacientes de edad avanzada, pacientes hospitalizados, pacientes con cáncer y otros grupos de alto riesgo.

El autor principal del artículo, Dr. Milou A.M. Stals, y sus colaboradores dijeron que su objetivo fue evaluar la seguridad y la eficiencia de la regla de Wells y la puntuación de Ginebra revisada en combinación con pruebas de dímero D, y también el algoritmo YEARS para los umbrales de dímero D.

El Dr. Stals, del Centro Médico de la Universidad de Leiden, en Países Bajos, y los coinvestigadores llevaron a cabo una revisión sistemática internacional y metanálisis de datos de pacientes individuales que incluyeron 16 estudios y 20.553 pacientes; todos los estudios se habían publicado entre el 1 de enero de 1995 y el 1 de enero de 2021. Sus criterios principales de valoración fueron la seguridad y la eficiencia de cada una de estas tres estrategias.

En la revisión, los investigadores definieron la seguridad como la incidencia de tromboembolia venosa a los tres meses después de descartar tromboembolia pulmonar sin estudios por imágenes al inicio. Definieron la eficiencia como la proporción de pacientes en quienes se descartó tromboembolia pulmonar con base en los umbrales del dímero D sin estudios por imágenes.

En general, la eficiencia fue más alta en el subgrupo de pacientes de 40 y menos años de edad, fluctuando de 47% a 68% en este grupo. La eficiencia fue más baja en los pacientes de 80 y más años de edad (6,0% a 23%), y en pacientes con cáncer (9,6% a 26%).

La eficiencia fue más alta cuando se utilizaron umbrales del dímero D basados en la probabilidad previa a la prueba, en comparación a cuando se utilizaron umbrales del dímero D fijos o ajustados a la edad.

El hallazgo clave fue la variabilidad significativa en el desempeño de las estrategias diagnósticas, dijeron los investigadores.

"La tasa de fracaso prevista en general fue más alta para las estrategias que incorporaban umbrales adaptados del dímero D. Sin embargo, al mismo tiempo, la eficiencia general prevista fue considerablemente más alta con estas estrategias que con las estrategias basadas en un umbral de dímero D fijo también". Dado que los beneficios de cada una de las tres estrategias diagnósticas dependen de su aplicación correcta, los investigadores recomendaron que un hospitalista individual seleccionara una estrategia para su institución.

"El que los médicos deban confiar en la regla de Wells, el algoritmo YEARS o la puntuación revisada de Ginebra se convierte en una cuestión de preferencia local y experiencia", escribieron el Dr. Stals y sus colaboradores.

Los resultados del estudio se vieron limitados por varios factores, como las diferencias entre los estudios en cuanto a los predictores de puntuación y los ensayos de dímero D. Otra limitación fue que los sesgos de verificación diferencial para clasificar los eventos mortales y la tromboembolia pulmonar pueden haber contribuido a sobreestimar las tasas de fracaso de los umbrales de dímero D adaptados.

Las fortalezas del estudio fueron su gran tamaño de muestra y los datos originales sobre la probabilidad previa a la prueba, y que los datos apoyan el uso de cualquiera de las tres estrategias para descartar la tromboembolia pulmonar en los subgrupos identificados sin necesidad de pruebas de imágenes, escribieron los autores.

"Hasta que se disponga de los resultados de los ensayos aleatorizados de diagnóstico que se están realizando, los médicos y los comités de elaboración de guías deberían equilibrar la interrelación entre la seguridad y la eficacia de las estrategias de diagnóstico disponibles", concluyeron.

El dímero D adaptado beneficia a algunos pacientes

"Claramente, la elevación del umbral del dímero D reducirá el número de pacientes que requieran imágenes radiográficas (mejora de la especificidad), pero esto conlleva el riesgo de pasar por alto la tromboembolia pulmonar (menos sensibilidad). ¿Vale la pena correr ese riesgo?" se pregunta el Dr. Daniel J. Brotman, de la Johns Hopkins University, en Baltimore, en un editorial que acompaña al nuevo estudio.[2]

Al Dr. Brotman no le sorprenden los resultados del estudio.

"Los estados y trastornos que predisponen a la trombosis a través de la activación de la hemostasia ―como edad avanzada, cáncer, inflamación, hospitalización prolongada y traumatismo― elevan los niveles de dímero D independientemente de que haya o no trombosis evidente en las pruebas radiológicas", dijo. Sin embargo, es poco probable que estos pacientes tengan niveles normales de dímero D, independientemente del umbral utilizado.

Los umbrales de dímero D adaptados pueden beneficiar a algunos pacientes, incluidos los que tienen contraindicaciones o acceso limitado a las pruebas por imágenes, dijo el Dr. Brotman. El dímero D puede utilizarse para la estratificación del riesgo independientemente de la tomboembolia pulmonar, ya que los pacientes con niveles de dímero D marginalmente elevados tienen un mejor pronóstico que los que presentan elevaciones más altas de dímero D, incluso si se pasa por alto una pequeña tromboembolia pulmonar.

El Dr. Brotman señaló que la elevación de los umbrales de dímero D para los pacientes en alto riesgo en los subgrupos analizados puede evitar que algunos se sometan a pruebas radiológicas, pero hacerlo conlleva más riesgo de fracaso diagnóstico. En general, "el importante trabajo del Dr. Stals y sus colaboradores ofrece la seguridad de que modificar los umbrales del dímero D según la edad o la probabilidad previa a la prueba es lo suficientemente seguro como para una práctica generalizada, incluso en los grupos de alto riesgo".

Centrarse en una única estrategia "basada en las necesidades locales"

"En la actualidad se están utilizando varias herramientas de decisión clínica validadas, junto con el umbral del dímero D ajustado a la edad o a la probabilidad previa a la prueba, como estrategias de diagnóstico para descartar la embolia pulmonar", dijo Pal en una entrevista.

El estudio actual es importante debido a los limitados datos disponibles sobre el rendimiento de estas estrategias en grupos específicos de pacientes cuyo riesgo de tromboembolia pulmonar puede diferir del de la población general de pacientes, señaló.

"Las diferentes estrategias de diagnóstico de la tromboembolia pulmonar tienen un rendimiento variable en pacientes con diferencias de edad, cáncer activo y antecedentes de trombosis venosa", dijo el Dr. Pal. "Sin embargo, en este estudio no se pudo establecer una preferencia clara por una estrategia sobre otras para estos subgrupos, y los médicos deben continuar siguiendo las directrices específicas de su hospital.

"Se debería adoptar una estrategia única en cada institución con base en las necesidades locales y utilizarse como estándar asistencial hasta que se disponga de más datos", dijo.

"El uso del dímero D para descartar tromboembolia pulmonar, ya sea con un umbral fijo o con umbrales ajustados a la edad, puede confundirse en entornos clínicos por otros trastornos concomitantes como sepsis, cirugía reciente y, más recientemente, la COVID-19", agregó.

“Dado que los resultados de este estudio no muestran un beneficio claro de una estrategia diagnóstica en relación con otras en los subgrupos de pacientes analizados, sería útil realizar una comparación prospectiva entre los subgrupos de interés para orientar la toma de decisiones clínica", añadió el Dr. Pal.

El estudio contó con el apoyo del Consejo Neerlandés de Investigación. Los autores no declararon ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este artículo fue publicado originalmente en MDEdge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.

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