"Incomprensible" actualización de influyente guía de revascularización dispara rechazo de cirujanos cardiovasculares

BUENOS AIRES, ARG. Una asociación latinoamericana de cirujanos cardiovasculares y endovasculares se manifestó en contra y reclamó una "urgente reconsideración" del capítulo de una nueva guía sobre revascularización coronaria del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) que degradó la fuerza de recomendación del injerto de revascularización o derivación coronaria para enfermedad de múltiples vasos, poniéndolo en plano de igualdad con la intervención coronaria percutánea y sin ventaja aparente sobre la terapia médica óptima.^[1]

Teniendo en cuenta la prevalencia de cardiopatía isquémica estable en pacientes con enfermedad multivaso, "la contradicción [entre la evidencia y la recomendación de la nueva guía] puede afectar la vida y sobrevida de millones de pacientes en todo el mundo y tener un impacto socioeconómico importante", alertó en una carta pública la Latin American Association of Cardiac and Endovascular Surgery (LACES).

En la anterior guía de 2011, el injerto de revascularización en pacientes con enfermedad multivaso coronaria tenía una clase de recomendación I, lo que significa que se considera que esa intervención es útil y efectiva y debería ser realizada en la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. La nueva guía, en cambio, le asigna una clase de recomendación IIb, mucho más débil, sugiriendo que el beneficio solo excede marginalmente el riesgo y que su implementación debería ser selectiva y basada en una cuidadosa consideración.

"Es una caída incomprensible de montaña rusa en el nivel de recomendación. Estamos en total desacuerdo. Frente a ausencia de evidencia, un nivel de IIb da igual libertad para mandar a cirugía como a no. Y en los pacientes que no se está mandando a cirugía, se podría quitar años de sobrevida sin estar seguros de que estamos haciendo lo correcto", dijo a Medscape en español el presidente de LACES, Dr. Víctor Dayan, profesor adjunto de Cirugía Cardiaca en el Centro Cardiovascular Universitario del Hospital de Clínicas, que depende de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, en Montevideo, Uruguay.

De acuerdo con los autores de la guía de la ACC/AHA, que también fue elaborada y suscrita por la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), el cambio en la clase de recomendación para esa indicación "refleja nueva evidencia que no muestra ninguna ventaja del injerto de revascularización coronaria sobre la terapia médica sola para mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos con función ventricular izquierda preservada y sin enfermedad del tronco de la coronaria izquierda". En particular, citan el estudio clínico ISCHEMIA que no logró mostrar que una estrategia invasiva temprana reduzca eventos cardiovasculares adversos mayores en comparación con terapia médica óptima, así como un puñado de metaanálisis.

Sin embargo, el Dr. Dayan apuntó que ese estudio de 2019 no discriminó entre los dos tipos de estrategia invasiva, el injerto de revascularización y la intervención percutánea coronaria, por lo que no se justifica considerarlo como fundamento para degradar la recomendación para el primero de los procedimientos. 

Los autores de la nueva guía "ignoraron ensayos clínicos aleatorizados previos que habían demostrado el beneficio en supervivencia del injerto de revascularización coronaria en estos pacientes [con enfermedad multivaso] y decidieron colocar la intervención coronaria percutánea en la misma clase de recomendación, aunque ningún ensayo clínico aleatorizado ha podido mostrar ninguna ventaja de supervivencia de la intervención coronaria percutánea en comparación con el tratamiento médico óptimo", afirma la carta de LACES.

"Hay que basarse en evidencias, no inferencias"

Según los cirujanos cardiovasculares y endovasculares, tres grandes ensayos clínicos aleatorizados y un metaanálisis con datos individuales de pacientes de siete estudios conducido por el Dr. Salim Yusuf y publicado en The Lancet en 1994 establecieron firmemente que el injerto de revascularización coronaria aumenta la sobrevida, en comparación con el tratamiento médico.^[2]

Sin embargo, de acuerdo con la carta de LACES, los autores de la guía no aportaron ningún ensayo clínico aleatorizado adicional que rechace esa evidencia en favor del procedimiento quirúrgico.

"Asimismo, el comité no tomó en consideración datos del ensayo clínico aleatorizado Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II), que mostró una menor incidencia de mortalidad cardiaca (como parte de los desenlaces secundarios) después del injerto de revascularización coronaria comparado con la terapia médica óptima y la intervención percutánea coronaria", añadieron los firmantes del reclamo.^[3]

"¿Podría ser que los autores de la guía hayan considerado que la terapia médica óptima actual es mejor de la que existía hace 10, 15 o 30 años, lo que diluiría los beneficios relativos de la cirugía?", preguntó Medscape en español al Dr. Dayan. "Podría ser. Pero los autores de una recomendación en una guía deben actuar en base a evidencias, no inferencias. Y no hay ninguna evidencia que apoye este descenso en la clase de recomendación", respondió.

Otros expertos se sumaron al reclamo y llamaron la atención sobre el hecho de que dos sociedades quirúrgicas de Estados Unidos relacionadas con el área, la American Association for Thoracic Surgery (AATS) y la Society of Thoracic Surgeons (STS), no hubieran avalado el documento final de actualización de las guías, pese a haber participado en su revisión, según publicó TCTMD.

"Es una actualización muy decepcionante que va a afectar negativamente las vidas de mucha gente", tuiteó el Dr. Marc Pelletier, jefe de Cirugía Cardiaca del University Hospitals Cleveland Medical Center, que depende de la Case Western Reserve University, en Cleveland, Estados Unidos.

El Dr. Javier Ferrari Ayarragaray, presidente del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares (CACCV) y vicepresidente de LACES, aseguró a Medscape en español que existen contradicciones entre el texto de la guía que considera las evidencias y las recomendaciones finales, a las que definió como "poco claras y que se prestan a variadas interpretaciones, cuando deberían ser un pilar para la toma de decisiones". Y anticipó que la entidad argentina también está preparando una declaración para manifestar públicamente su desacuerdo.

El viernes 17, las autoridades de LACES recibieron una respuesta firmada de parte del Dr. Patrick O'Gara, jefe del comité conjunto de guías de práctica clínica del American College of Cardiology y la American Heart Association y su sucesor electo, Dr. Joshua Beckman, en la que sostuvieron que ambas organizaciones aprobaron la guía para su publicación y apoyan a sus autores "en su interpretación de la evidencia y hallazgos publicados".

También puntualizaron que el comité de redacción, cuyos miembros tienen dilatados juicio clínico y experiencia, deliberó extensamente sobre la cuestión planteada respecto del injerto de revascularización y que el cambio en la recomendación de I a IIb fue "cuidadosamente considerado después de una revisión de toda la evidencia disponible y relevante".

Medscape en español intentó contactar a algunos miembros del comité de redacción de la guía para transmitir los reparos planteados por los cirujanos y recibió una respuesta de Thomas Getchius, director de estrategia y operaciones de guías de American Heart Association/American College of Cardiology: "Cuando reunimos a varias organizaciones para revisar y resumir la evidencia, trabajamos en colaboración para interpretar el extenso catálogo de literatura publicada y revisada por pares y crear recomendaciones de práctica clínica".

"La guía final refleja las últimas recomendaciones basadas en la evidencia para la revascularización de la arteria coronaria, según lo acordado por el ACC, la AHA, la SCAI y el comité de redacción en pleno", señaló Getchius.

Los doctores Dayan y Ferrari Ayarragaray declararon no tener conflictos económicos de interés pertinentes. Getchius es empleado de la American Heart Association.

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Imagen principal: Dreamstime

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Citar este artículo: "Incomprensible" actualización de influyente guía de revascularización dispara rechazo de cirujanos cardiovasculares - Medscape - 21 de dic de 2021.