Decálogo para la rehabilitación respiratoria extrahospitalaria de pacientes con COVID-19 persistente

Carlos Sierra

Conflictos de interés

10 de diciembre de 2021

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Profesionales de la Universidad Miguel Hernández de Elche, en España, publicaron una guía de recomendaciones para la rehabilitación respiratoria extrahospitalaria en pacientes con COVID-19 persistente.[1]

La guía incluye diez aspectos clave de fisioterapia respiratoria como la valoración, los parámetros que se deben monitorizar y los signos de alerta, así como las técnicas respiratorias específicas y otros ejercicios prácticos de rehabilitación cardio-respiratoria que ayuden a todos los profesionales implicados en la tarea de tratar este tipo de problemas de salud persistentes una vez superada la fase hospitalaria.

La guía se realizó con información publicada, tras revisión por pares, durante el primer año de la pandemia

Las 10 recomendaciones

1. Constantes vitales y signos de alerta

Una monitorización de las constantes vitales permite realizar un seguimiento durante la sesión de fisioterapia y, a largo plazo, sirve para determinar el progreso del paciente y el impacto de las intervenciones que se realicen.

Si el paciente experimenta algún tipo de síntoma cardiaco durante la rehabilitación se ha de informar a su cardiólogo antes de continuar con las sesiones. 

Disnea, taquicardia, dolor en el pecho, síncope o hemoptisis son signos compatibles con embolia pulmonar.  Dolor, aumento de la sensibilidad, edema, dilatación de venas superficiales, calor, enrojecimiento con tromboembolismo venoso. Hay más riesgo de estas complicaciones en aquellos pacientes hospitalizados durante un tiempo prolongado.

2. Valoración funcional del paciente.

La valoración centrada en la función contempla, además de los parámetros respiratorios, actividades de la vida diaria, función cognitiva, función física y calidad de vida.

El uso de diferentes escalas y cuestionarios autoinformados puede contribuir eficientemente a la valoración de la discapacidad, el esfuerzo percibido, la disnea, el dolor o el estado funcional considerando el punto de vista del paciente.

3. Calidad de vida del paciente y aspectos psicológicos y psicosociales.

La valoración inicial debe tener en cuenta, además de la salud física y cardiorrespiratoria, el estado psicológico, las creencias personales y el entorno social del individuo.

Se ha observado que más de la mitad de los pacientes supervivientes de COVID-19 han sufrido al menos un trastorno psicológico, como puede ser ansiedad, depresión, insomnio, pánico o trastorno obsesivo-compulsivo.

4. Aspectos a considerar si el paciente ha estado en cuidados intensivos, intubado o inmovilizado.

Estos pacientes tienen una alta probabilidad de que sufran el síndrome posunidad de cuidado intensivo, que engloba secuelas tanto psicológicas como físicas que podrían precisar de una atención multidisciplinar.

La inmovilización y la ventilación mecánica pueden generar un cúmulo de secreciones que persista tras el alta hospitalaria y que será necesario drenar mediante el uso adecuado de técnicas de drenaje.

En los pacientes que se sometieron a intubación o inserción de traqueostomía existe, además, una alta incidencia de lesión laríngea que, junto con otras complicaciones neurológicas, puede ocasionar disfagia, lo que incrementa a su vez el riesgo de broncoaspiraciones y problemas de nutrición. En estos casos se deberá valorar un trabajo de rehabilitación conjunto con logopedia.

5. Utilizar técnicas de reexpansión pulmonar.

La realización de ejercicios de respiración profunda consigue dirigir el aire a la periferia pulmonar y mejorar el reclutamiento alveolar para reducir la hiperinsuflación, disminuir la frecuencia respiratoria y mejorar el trabajo respiratorio.

6. Valorar la posibilidad del drenaje bronquial en el paciente.

La presencia de hipersecreción bronquial no es habitual en pacientes que han sufrido COVID-19. Sin embargo, podría darse en aquellos con comorbilidades específicas como bronquitis crónica, bronquiectasias o fibrosis quística.

También pueden aparecer casos de hipersecreción bronquial por la debilidad muscular ocasionada por el uso de ventilación mecánica o como consecuencia de un largo periodo de inmovilización por estancia en Unidad de cuidado intensivo.

En estos casos, será necesario comprobar durante la auscultación dónde aparecen ruidos patológicos indicativos de hipersecreción, determinando si están en pulmón profundo o en vías más centrales a fin de elegir las técnicas de drenaje específicas para esa zona.

7. Reeducar el patrón respiratorio.

Mediante ejercicios de activación diafragmática de baja frecuencia se obtienen beneficios respiratorios, además de cardiovasculares y sobre el sistema nervioso autónomo. No obstante, previa valoración de la expansibilidad torácica mediante cirtometría, será necesario realizar técnicas de reeducación costal para ganar movimiento en las articulaciones costo-vertebrales o esterno-costales.

Por otro lado, se deberá promover la respiración nasal, no solo por el hecho de filtrar, calentar y humidificar el aire, sino por la producción de óxido nítrico nasal que se genera en comparación con la respiración oral. Este óxido nítrico participa en la modulación de la función pulmonar y la motilidad ciliar además de participar en otros procesos como la actividad antimicrobiana, la neurotransmisión, la hemostasia, la regulación del flujo sanguíneo y la inflamación crónica.

8. Entrenar la musculatura inspiratoria del paciente.

La disnea de esfuerzo es una de las mayores secuelas que presentan los pacientes pos-COVID-19, por lo que resulta importante trabajar la musculatura inspiratoria principal, diafragma e intercostales externos. Esto adquiere mayor relevancia si la persona ha necesitado ventilación mecánica, ya que esta se relaciona con disfunción, debilidad y atrofia diafragmática.

9. Fortalecimiento de la musculatura espiratoria.

Se pueden realizar diferentes ejercicios para trabajar este aspecto según la condición física del paciente, incluyendo: ejercicios de activación del transverso, pudiendo ser realizados también junto a dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP). Para aumentar la intensidad de los ejercicios, se pueden añadir las planchas isométricas abdominales en sus diferentes modalidades.

10. Ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza.

El ejercicio físico ha demostrado ser seguro para pacientes con enfermedad respiratoria, incluso mostrando una función preventiva potencial, especialmente para los grupos más vulnerables a la infección por COVID-19. Además de la educación del paciente en un estilo de vida activo como estrategia a largo plazo, el entrenamiento de fuerza y resistencia aeróbica individualizado se considera prioritario para acelerar la recuperación funcional, así como para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la COVID-19.

Un enfoque prudente para volver a realizar esfuerzo físico es que este debe ser gradual, individualizado y basado en la tolerancia subjetiva al esfuerzo.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape, consulte aquí el artículo completo.

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