COMENTARIO

¿Podemos hablar de obesidad "metabólicamente saludable"?

Dra. Paola Harwicz

Conflictos de interés

8 de diciembre de 2021

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de obesidad se ha triplicado en los últimos 30 años alcanzando actualmente a 650 millones de personas en el mundo.[1] Si bien se reconoció a la obesidad como una enfermedad en 1950 según la Clasificación Internacional de Enfermedades (código E66 de la CIE-10), no ha sido abordada como tal y en la actualidad se ha convertido en una epidemia mundial.

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, multifactorial, progresiva y recidivante caracterizada por la presencia excesiva de grasa corporal o su anormal distribución, que perjudica la salud.[2] Asimismo, es la puerta de entrada a otras enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, cáncer y alteraciones mecánicas.

La obesidad abdominal se asocia con alteraciones del metabolismo glucídico e insulinorresistencia, dislipidemia aterogénica e inflamación y es un potencial marcador de riesgo futuro de enfermedad cardiovascular. La obesidad y la presencia de adiposidad visceral incrementan el riesgo de aterosclerosis subclínica y calcificación arterial coronaria aún en adultos de bajo riesgo cardiovascular y constituyen un marcador de riesgo.[3] Asimismo, la obesidad abdominal se asocia a una mayor prevalencia de hígado graso no alcohólico, que puede alcanzar a 25% de la población.[4] Existe una fuerte asociación entre el hígado graso no alcohólico y marcadores subclínicos de aterosclerosis, como el incremento del espesor íntima-media, el aumento de la calcificación arterial coronaria, la disminución de la vasodilatación mediada por flujo y mayor rigidez arterial.[5]

Entre otras comorbilidades se destaca también el síndrome de apnea obstructiva del sueño, padecido por 40 % de los pacientes con obesidad (el aumento de 10% del peso corporal incrementa 6 veces el riesgo de presentarlo). A su vez, 70% de las personas con apnea obstructiva del sueño padece obesidad y la magnitud de desaturación nocturna de oxígeno secundario a este cuadro y la obesidad son factores independientes de riesgo de fibrilación auricular en individuos menores de 65 años.[6] Por otra parte, un metanálisis realizado por Wanahita de 16 estudios con 123.000 participantes revela que aquellos individuos con obesidad duplican el riesgo de presentar fibrilación auricular facilitado por un aumento del tamaño de la aurícula izquierda y la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.[7]

Asimismo, una revisión liderada por Aune destaca que por cada 5 puntos de aumento del índice de masa corporal el riesgo de Insuficiencia cardiaca se incrementa 41% y la obesidad mórbida de larga evolución (> 20 años) es el predictor más potente de riesgo de insuficiencia cardiaca.[8]

A pesar de estos datos que confirman que la obesidad es una enfermedad y la puerta de entrada a más de 200 enfermedades, en los últimos años se ha incorporado el concepto de obesidad metabólicamente saludable. Se define como tal a la obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2) que se acompaña de parámetros metabólicos de perfil lipídico, glucemia y sensibilidad a la insulina normales, así como presión arterial conservada.[9] Se estima que su prevalencia se encuentra entre 3% y 22%; las estadísticas varían según los diferentes parámetros utilizados para su definición (presión arterial y 5 marcadores metabólicos: triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de baja densidad, colesterol de lipoproteínas de alta densidad, proteína C reactiva y hemoglobina glucosilada).

Estudios de cohorte prospectivos realizados en diferentes países revelan datos que cuestionan la afección de obesidad metabólicamente saludable. Los pacientes con obesidad, aún en ausencia de alteraciones metabólicas (disglucemia, dislipidemia) y con valores de tensión arterial normales presentan en el seguimiento mayor riesgo de enfermedad ateroesclerótica, insuficiencia cardiaca y enfermedades respiratorias, así como una mayor incidencia de diabetes. El estudio de Caleyachetty realizado en 3,5 millones de individuos con obesidad con seguimiento por 5,2 años reveló que aquellas personas con obesidad definidos como "metabólicamente sanos", duplicaban el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca y presentaban 27% más riesgo de eventos coronarios y 9% más riesgo de ictus, comparados con individuos con peso y parámetros cardiometabólicos normales.[10]

En tanto el estudio en población del UK Biobank con 381.363 participantes con seguimiento de 11,2 años, destaca que la afección de obesidad metabólicamente saludable cuadruplica los nuevos casos de diabetes de tipo 2, aumenta 18% el riesgo de enfermedad aterosclerótica y 76% el de insuficiencia cardiaca, en tanto incrementa 22% la mortalidad por todas las causas.[11] Los autores definen que la obesidad metabólicamente saludable es un fenotipo transitorio que puede progresar a un deterioro metabólico adverso, con aumento del riesgo cardiovascular, de la probabilidad de progresar a la diabetes de tipo 2, con mayor riesgo de muerte por todas las causas. Entre los individuos con obesidad al comienzo del estudio que mantuvieron el exceso de peso, un tercio presentó anormalidades metabólicas en el seguimiento de 3 a 5 años.

Un metanálisis liderado por Hsueh revela que los pacientes considerados con obesidad metabólicamente saludables presentan 39% mayor riesgo de desarrollar calcificación coronaria, como marcador de la extensión de enfermedad aterosclerótica coronaria.[12] En la misma dirección, un estudio dirigido por Chang, con 14.800 participantes, demostró que estos pacientes tienen mayor riesgo de aterosclerosis subclínica evaluada con puntaje de calcio.[13]

El estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) reporta que más de la mitad de los participantes con obesidad metabólicamente saludable desarrolla síndrome metabólico a los 12,2 años de seguimiento y aquellos que progresan con alteraciones metabólicas presentan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Los autores concluyeron que su presencia no es un indicador confiable o estable y se asocia con mayor riesgo de progresión a alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular aumentado, por lo cual recomiendan el descenso de peso y control de los factores de riesgo.[14]

En conclusión, es importante realizar el diagnóstico de la obesidad, evaluar la distribución de la grasa corporal, definir las comorbilidades asociadas y de estar ausentes, promover el descenso de peso para evitar complicaciones futuras y reducir el riesgo cardiovascular. La sencilla medición del perímetro de cintura y el índice cintura-cadera nos acerca el diagnóstico de obesidad central o abdominal que define de manera indirecta el aumento del tejido adiposo visceral, que es un marcador de riesgo. Deberíamos evitar el uso del concepto de obesidad metabólicamente saludable de manera categórica, dado que, como se ha planteado en estas líneas, diferentes publicaciones con seguimiento a largo plazo redefinen este trastorno y afirman que es una afección transitoria y que a lo largo de los 4 a 20 años siguientes los individuos podrán evolucionar con un patrón metabólico desfavorable con mayor riesgo de diabetes, enfermedad respiratoria, cardiovascular y aumento de la mortalidad por todas las causas.

Recomendaciones

  1. Prevenir la obesidad desde edades tempranas para reducir el riesgo de complicaciones metabólicas en el largo plazo.

  2. Promover la práctica regular de actividad física para alcanzar una adecuada afección cardiorrespiratoria, un pilar fundamental para evitar la ganancia de peso y la progresión de una persona con obesidad metabólicamente saludable hacia un patrón con alteraciones metabólicas.

  3. Favorecer el cambio de hábitos alimentarios, con la incorporación de un estilo de dieta mediterránea, rica en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, con adecuado aporte de fibras y limitación del consumo de azúcares y sodio.

  4. Motivar a los individuos con sobrepeso/obesidad a modificar su estilo de vida, independientemente del estatus metabólico, dado que la ausencia de alteraciones metabólicas puede no ser una afección estable y progresar a complicaciones metabólicas y cardiovasculares futuras

  5. Desestimar el término obesidad metabólicamente saludable, dado que es engañoso; explorar las mejores estrategias para promover el descenso de peso y estratificar el riesgo de los pacientes en el mediano y largo plazos.

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