La hipertensión arterial sistémica es una de las enfermedades crónicas más importantes en el mundo. En la actualidad diferentes países y asociaciones médicas globales han establecido que en todas las personas adultas es conveniente hacer escrutinio de hipertensión arterial sistémica usando la medición de la presión arterial en el consultorio. Esta prueba es sencilla, costo-benéfica, de buen rendimiento diagnóstico y de amplia cobertura poblacional, por lo que sirve para generar decisiones de tratamiento que reducen desenlaces ominosos, en particular los cardiovasculares.
Se estima que 90% de los casos de hipertensión arterial sistémica se debe a hipertensión esencial, mientras que el resto (10%) corresponde a la hipertensión secundaria. Esta última es la presencia de hipertensión arterial por una causa identificable. Dentro de estas etiologías, múltiples enfermedades endocrinológicas (alrededor de 15) pueden generar hipertensión arterial, la llamada hipertensión endocrina. Algunas enfermedades adrenales, pituitarias, tiroideas, paratiroideas desencadenan hipertensión (figura 1).
Figura 1. Enfermedades endocrinas causantes de hipertensión
La prevalencia de hipertensión secundaria por enfermedades endocrinológicas es variable, sin embargo, el hiperaldosteronismo primario, las alteraciones tiroideas y el feocromocitoma/paraganglioma son las causas más comunes de hipertensión endocrina (figura 2). La frecuencia de hipertensión endocrina, sobre todo el hiperaldosteronismo primario, aumenta en los casos de hipertensión resistente (definida como la presión arterial ≥140/90 con al menos tres antihipertensivos siendo de ellos un diurético).
Figura 2. Prevalencia de hipertensión secundaria por enfermedades endocrinas
En el abordaje de la hipertensión secundaria queda claro que el paciente ya ha sido diagnosticado con hipertensión y lo que se busca es encontrar la causa a través del uso de diversas pruebas diagnósticas que den el mejor desempeño diagnóstico. La relevancia de diagnosticar los casos de hipertensión secundaria es reducir la morbimortalidad, aumentar la posibilidad de curación o generar una mejora importante. Algunas pistas clínicas que sugieren hipertensión secundaria son aparición a edades tempranas de hipertensión, hipertensión resistente, emergencia hipertensiva (≥ 180/110 mm Hg), entre otras.
El diagnóstico de la hipertensión endocrina es un proceso de análisis donde se define en primera instancia a los candidatos para el abordaje (es decir, la detección de casos), enseguida se solicitan pruebas de escrutinio y se termina con estudios de confirmación y localización (imagenológicos).
En este análisis es menester que se establezcan dos afecciones claras. En primera instancia, la detección de casos y en segunda, que se conozcan las características específicas y el desempeño de cada prueba de escrutinio.
Con respecto a la primera afección, es claro que la posibilidad de encontrar una causa de hipertensión es mayor en algunos grupos de riesgo, por tanto, la detección de casos es la evaluación de los pacientes que cumplan datos clínicos que les generen un mayor riesgo de una causa secundaria (p. ej., hiperaldosteronismo primario en personas con hipertensión resistente), un abordaje muy diferente al del escrutinio de hipertensión en la población general. En la segunda afección se debe reconocer que las pruebas utilizadas para el escrutinio de la hipertensión endocrina presentan algunos retos: a) son complicadas para realizar porque se requiere considerar las condiciones preanalíticas de medición; b) son costosas; c) poseen un desempeño variable (sensibilidad y especificidad con diferencias inter-sujeto e intra-sujeto), y d) en muchas ocasiones no están disponibles en todos los laboratorios. En el cuadro 1 se muestran algunas pruebas de escrutinio sugeridas para el estudio de la hipertensión endocrina.
Cuadro 1. Pruebas de escrutinio para hipertensión endocrina
| Afección |
Prueba |
|---|---|
| Feocromocitoma/paraganganglioma |
Metanefrinas fraccionadas en plasma o fraccionadas en orina de 24 horas. |
| Hiperaldosteronismo primario |
Relación aldosterona plasmática/concentración plasmática o actividad plasmática de renina (PAC/PRA). |
| Uno de los siguientes:
|
|
| Acromegalia |
Medición de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1. |
| Alteraciones tiroideas |
Hormona estimulante de la tiroides y tiroxina libre. |
| Hiperparatiroidismo |
Hormona paratiroidea |
Ejemplifiquemos lo que sucede en feocromocitoma/paraganglioma. La detección de casos en esta enfermedad se hace de preferencia en las siguientes afecciones: a) síntomas paroxísticos de exceso adrenérgico; b) respuesta paradójica de la presión arterial a fármacos o procedimientos; c) hipertensión resistente; d) incidentaloma adrenal; e) diagnóstico previo de feocromocitoma/paraganglioma, y f) predisposición genética o en estudio sindrómico.
Después de esto se decide qué prueba llevar a cabo. En este sentido se ha recomendado que para el escrutinio se puede usar tanto la medición de las metanefrinas fraccionadas en plasma como de las metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas. Antes de que se soliciten es conveniente que se revisen los factores que pueden afectar los resultados de las pruebas. Algunos fármacos (antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, simpaticomiméticos, etc.) son capaces de aumentar las concentraciones de metanefrinas o incluso la forma en cómo se toma la muestra (debe tomarse en supino después de 30 minutos con una cánula venosa introducida previamente). Una vez que se tienen los resultados se debe evaluar si se requieren estudios de repetición o confirmación, que en el caso de feocromocitoma/paraganglioma, se consideran cuando existan concentraciones de metanefrinas 3 veces por encima del límite superior normal de la prueba seleccionada.
Como nos muestra el ejemplo, el abordaje diagnóstico de la hipertensión endocrina implica el reconocimiento de los casos susceptibles de estudio y la evaluación de las pruebas de escrutinio. Si bien el porcentaje de pacientes en los que se hará este abordaje es bajo, tomemos en cuenta que dada la altísima prevalencia de hipertensión, es probable que en algún punto de nuestra práctica clínica nos encontremos ante este tipo de escenarios.
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CRÉDITO
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Figuras 1, 2: Dr. José Gotés Palazuelos
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Citar este artículo: El escrutinio de la hipertensión endocrina - Medscape - 8 de dic de 2021.
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