Actualización en el tratamiento de la migraña

Carlos Sierra

Conflictos de interés

2 de diciembre de 2021

Los últimos avances en el tratamiento de los síntomas de la migraña se presentaron en la LXXIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN) en la sesión Actualización en el tratamiento de la migraña y los trastornos de presión intracraneal.[1]

En esta mesa los neurólogos Dr. Julio Pascual, del Servicio de Neurología del Hospital Marqués de Valdecilla en Santander, la Dra. Noemí Morollón, del Servicio de Neurología del Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona y el Dr. Samuel Díaz-Insa, del Servicio de Neurología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia, hicieron un recorrido por el tratamiento actual de los ataques de migraña tanto en urgencias como en atención primaria y domiciliaria, y cuáles podrían ser los fármacos del futuro.

Tratamiento de los episodios leves a moderados, y de moderados a severos

El Dr. Julio Pascual, en su presentación Actualización en el tratamiento sintomático del ataque de migraña: Analgésicos simples, AINEs y triptanos, hizo un recorrido sobre las opciones de tratamiento existentes para eliminar o disminuir los síntomas de los ataques de migraña, explicando los pros y contras de cada una de las actuaciones disponibles y cuando es recomendable usar una u otra.

Para tratar los ataques de migraña hay actualmente dos opciones, los tratamientos no específicos con analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos, y los tratamientos específicos con ergóticos o triptanos, y lo primero que los profesionales deberían hacer es "intentar evitar usar, salvo casos excepcionales, analgésicos y ergóticos porque es un hecho demostrado que funcionan en un número muy reducido de pacientes. Por ejemplo, paracetamol solo es útil en una de cada diez personas. Por lo tanto, para el tratamiento de las crisis leves a moderadas se han de usar antiinflamatorios no esteroideos, y en caso de que estos no funcionen o el paciente tenga una crisis de base de moderada a grave triptanos", explicó el Dr. J. Pascual.

Pero no todos los antiinflamatorios no esteroideos y triptanos son iguales, el profesional sanitario ha de tener en cuenta una serie de características antes de recetar uno en particular.

En el caso de los antiinflamatorios no esteroideos, que son seguros usarlos hasta 15 días al mes, hay que tener en consideración su tiempo máximo (tiempo que indica el momento en el que el fármaco alcanza su concentración máxima en sangre) y su vida media (tiempo que tarda la concentración de un fármaco en disminuir a la mitad de su valor inicial), "siendo el tiempo máximo lo que más se correlaciona con la eficacia del fármaco para tratar los síntomas de la migraña. Por ello, hay que utilizar fármacos de absorción rápida, es decir, con el menor tiempo máximo posible", razonó el Dr. J. Pascual. "Si, además, estos fármacos tienen una vida media alta, serán aún más útiles para evitar recurrencias del episodio de migraña".

Todo lo dicho respecto al tiempo máximo y la vida media en el caso de los antiinflamatorios no esteroideos, se aplica igualmente a los triptanos. Estos presentan una serie de ventajas frente a los antiinflamatorios no esteroideos que los hacen más apropiados cuando las crisis son severas, que es que son más rápidos y eficaces, inducen menos cefaleas de rebote, ya que tienen menor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica, y se pueden administrar por diferentes vías: oral, intranasal, subcutánea, rectal, intravenosa. Pero tienen asociados una serie de inconvenientes, como su precio elevado y que no pueden utilizarse en personas con patologías cardiovasculares.

Además, farmacodinámicamente los triptanos son muy diferentes entre sí, lo que puede provocar que en un paciente un triptán funcione bien, pero otro no le sea de utilidad. "Por ello, si un paciente no responde al tratamiento con un triptán, ha de probarse otro, que puede que sí le funcione. Si con esto no es suficiente, han de administrarse precozmente dentro de la crisis. Si sigue sin funcionar, se ha de combinar el triptán con un antiinflamatorio no esteroideos, y si el paciente continúa sin responder al tratamiento ha de cambiarse la vía de administración. Finalmente, si nada de esto funciona, ha de considerarse un tratamiento preventivo", concluyó el Dr. Julio Pascual.

Tratamientos en urgencias

La Dra. Noemí Morollón, en su presentación Actualización en el tratamiento sintomático del ataque de migraña: Tratamiento en urgencias y estatus migrañoso explicó qué hacer cuando la crisis del paciente no remite con el tratamiento domiciliario y este requiera tratamiento en los servicios de urgencias.

Para ello, "lo primero es identificar qué tipo de pacientes nos podemos encontrar más frecuentemente en urgencias. Están los que padecen un estado o estatus migrañoso, con ataques debilitantes que se prolongan más allá de 72 horas, con o sin aura; los que sufren un aura persistente de más de una semana sin detectarse infarto mediante neuroimagen; con estatus de aura migrañosa, es decir, que se produzcan, al menos, 3 auras en 3 días; y el estatus migrañoso episódico, que es cuando ocurre el estado migrañoso en ausencia de ataques de corta duración", enumeró la Dra. Morollón

A la hora de decidir el tratamiento a administrar el primer problema que se encuentran los profesionales del servicio de urgencias, es que no hay hasta la fecha ensayos aleatorios en pacientes con ataque de migraña resistentes al tratamiento que duren más de 72 horas y no existe ninguna directriz internacional de consenso. Pero si hay estudios clínicos que describen esta experiencia, como un estudio retrospectivo con 8.821 pacientes con migraña durante 11 años en Francia publicado en 2014, o un estudio prospectivo con 54 pacientes con migraña episódica y migraña crónica publicado en 2020.[2,3]

"La conclusión de ambos estudios es que los fármacos de los que se disponen no son lo suficientemente buenos para el tratamiento de estos pacientes y hacen falta más ensayos clínicos", informó la Dra. Morollón. Por último, también existen una serie de guías con recomendaciones de fármacos que pueden ser usados en urgencias, como la de 2019 publicada en la American Headache Society o la de 2014 publicada por la Canadian Headache Society.[4,5]

Pero el tratamiento farmacológico no es el único que se puede usar en urgencias, "también pueden ser herramientas útiles la fluidoterapia, corticoides, bloqueos anestésicos, ácido valproico, lidocaína, magnesio, etcétera", enumeró la Dra. Noemí Morollón. "Hay, por lo tanto, muchas opciones disponibles, por lo que es necesario desarrollar guías de consenso en el manejo del estatus migrañoso, así como ensayos clínicos, concluyó la experta.

Los tratamientos del futuro

Por último, el Dr. Samuel Díaz, en su presentación Actualización en el tratamiento sintomático del ataque de migraña: Dianas futuras: Gepantes y Ditanes, explicó brevemente cuáles podrían ser las nuevas formas de tratar las migrañas en el futuro, ya que las actuales, como se explicó en las ponencias previas, no cubren las necesidades de todos los pacientes.

Para ello, el Dr. Díaz englobó estos posibles nuevos tratamientos en dos categorías principales: gepantes y ditanes.

Los gepantes son moléculas pequeñas que bloquean los neuropéptidos relacionados con el gen de la calcitonina (CGRP), los cuales durante las migrañas ven su nivel aumentado. Estas moléculas se han desarrollado hace más de 20 años para el tratamiento agudo y preventivo de migraña, según sus propiedades farmacocinéticas. "El problema de la primera generación de este tipo de fármacos fue que, a pesar de que provocaban en el paciente un bajo efecto cardiovascular, en algunos pacientes se observó toxicidad hepática, por lo que se abandonó el desarrollo de estas moléculas. Pero, en los últimos años ha surgido una nueva generación de gepantes sin esta hepatotoxicidad, que si se demuestra su seguridad y eficacia podrían jugar un papel muy importante en el tratamiento de la migraña. De hecho, algunos de ellos ya están autorizados en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA), pero aún no se han autorizado en Europa", explicó el Dr. Díaz.

En cuanto a los ditanes, son también moléculas pequeñas que, en su caso, bloquean los receptores de serotonina o receptores 5-HT 1F, que se han desarrollado hace más de 10 años para el tratamiento agudo de migraña. De momento hay un fármaco basado en estas moléculas aprobado en Estados Unidos, pero de nuevo aún no se ha autorizado en Europa.

Por lo tanto, "gepanes y ditanes demuestran eficacia en el tratamiento de la migraña, con efectos adversos aceptables, sin toxicidad hepática ni riesgo cardiovascular aparente, por lo que pueden ser una alternativa para pacientes que no responden o no pueden recibir triptanos ni antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo su precio, aún desconocido porque no se han aprobado en Europa, podría ser un factor limitante para su implementación en el tratamiento clínico habitual de la migraña", concluyó el Dr. Díaz.

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

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