Nuevos datos de un estudio aleatorizado indican que la pericardiotomía posterior izquierda durante la intervención operatoria en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos coronarios, valvulares aórticos y aórticos conlleva una reducción significativa de la fibrilación auricular posoperatoria.[1]
La fibrilación auricular posoperatoria se observó en 17% de los que se sometieron a pericardiotomía posterior izquierda en comparación con 37% de los que no se sometieron al procedimiento, lo que equivale a una reducción de 45%.
"Este procedimiento quirúrgico no solo es muy eficaz, sin ningún riesgo añadido y sin efectos secundarios. Así que puede ser un cambio de paradigma para la prevención de la fibrilación auricular", señaló el investigador principal, Dr. Mario Gaudino, Ph. D., profesor de cirugía cardiotorácica Stephen and Suzanne Weiss de la Weill Cornell Medicine, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, sino que solo aumenta unos minutos el tiempo de operación.
El Dr. Gaudino advirtió que aún así el ensayo fue un estudio de prueba de concepto y en un solo centro en pacientes muy seleccionados. Los investigadores ya están planificando un estudio multicéntrico más grande que incluirá una población de pacientes más amplia y tendrá la potencia necesaria para examinar los resultados clínicos.
Los resultados del estudio Posterior Left Pericardiotomy Reduces Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery (PALACS) fueron presentados el 14 de noviembre en el Congreso American Heart Association (AHA) 2021 y publicado simultáneamente en The Lancet.[2]
La complicación más común
Los autores afirmaron en su artículo que la fibrilación auricular es la complicación más común después de cirugía cardiaca y se registra en 30% a 40% de los pacientes, lo que depende del tipo de operación y el método de evaluación utilizado. La fibrilación auricular posoperatoria se relaciona con hospitalizaciones prolongadas y un aumento de los resultados adversos, como muerte e ictus, señalaron.
El derrame pericárdico es frecuente después de operaciones cardiacas, aunque el derrame posoperatorio clínicamente evidente es poco común. Se sabe por estudios experimentales que un derrame de volumen pequeño puede desencadenar la fibrilación auricular, destacó el Dr. Gaudino, probablemente a través de la inflamación local y el estrés oxidativo "o incluso a consecuencia de la simple compresión mecánica de las aurículas".
La pericardiotomía posterior izquierda es un procedimiento quirúrgico sencillo en el que se realiza una incisión de 4 a 5 cm para conectar el saco pericárdico con el espacio pleural izquierdo y para drenar el líquido y los trombos de la cavidad pericárdica durante el periodo posoperatorio, añadió.
Algunos estudios pequeños señalaron una relación entre el procedimiento y menos fibrilación auricular posoperatoria, pero los resultados no fueron uniformes, agregó el Dr. Gaudino. "Por consiguiente, el procedimiento no es ampliamente adoptado, pero yo diría también que no es bien conocido en la comunidad quirúrgica y ese fue el motivo para realizar nuestro estudio".
En el estudio PALACS los investigadores llevaron a cabo un ensayo aleatorizado controlado adaptativo de pacientes adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos, incluidos los de arterias coronarias, válvula aórtica, aorta ascendente o una combinación de ellas, realizados en su hospital.
Los pacientes elegibles no tenían antecedente de fibrilación auricular u otras arritmias y ninguna contraindicación para esta intervención. Fueron aleatorizados para someterse al procedimiento o a ninguna intervención. Se les estratificó según la puntuación CHA2DS2-VASc, que ayuda a predecir el riesgo de fibrilación auricular posoperatorio después de intervenciones quirúrgicas cardiacas y se utilizó un enfoque de aleatorización de bloques mixtos, en tamaños de bloques de 4, 6 y 8. Los pacientes y evaluadores tuvieron enmascaramiento con respecto a la asignación del tratamiento.
Todos los pacientes recibieron b-bloqueantes profilácticos a partir del primer día posoperatorio.
El criterio principal de valoración fue la incidencia de fibrilación auricular durante la hospitalización posoperatoria, evaluada utilizando monitorización cardiaca continua en la población por intención de tratar. La fibrilación auricular se definió como un ritmo cardiaco irregular, sin ondas P detectables, que duró más de 30 segundos.
Los resultados de efectos adversos evaluados en la población tratada incluyeron mortalidad operatoria, efectos adversos mayores posoperatorios (definidos como mortalidad por todas las causas, ictus e infarto de miocardio) y la evidencia clínica o en las imágenes posoperatorias de derrame pleural o pericárdico izquierdo.
Al final se aleatorizó a 420 pacientes: 212 en el grupo sometido a pericardiotomía y 208 en el grupo sin la intervención. La mediana de edad fue de 61 años, 24% de los pacientes era de sexo femenino y la mediana de la puntuación CHA2DS2-VASc era de 2,0. Los grupos estaban equilibrados en cuanto a las características clínicas y quirúrgicas, y no se perdió a ningún paciente durante el seguimiento. Tres pacientes del grupo asignado a la intervención no recibieron la intervención.
Los investigadores observaron que en la población por intención de tratar, la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria estadísticamente fue significativamente inferior en el grupo asignado a la intervención que en el no asignado a la intervención.
PALACS: Criterio de valoración principal
| Criterio de valoración |
Pericardiotomía posterior izquierda |
No intervención |
odds ratio ajustado para la variable de estratificación |
Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Fibrilación auricular posoperatoria |
17 |
32 |
0,44 |
0,0005 |
Del grupo asignado a la intervención fallecieron dos pacientes (1%) y del grupo asignado a no intervención falleció 1 (< 1%) en los 30 días subsiguientes al alta hospitalaria.
La incidencia de derrame pericárdico posoperatorio también fue inferior en el grupo asignado a pericardiotomía posterior izquierda: 12% frente a 21% (relative risk: 0,58; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,37 a 0,91).
Se observaron eventos adversos posoperatorios en seis (3%) pacientes del grupo asignado a intervención frente a cuatro (2%) del grupo sin intervención. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento.
El Dr. Gaudino comentó que este procedimiento fue descrito por primera vez en la década de 1980 por el Dr. Gianni D. Angelini, de la University of Bristol, en Reino Unido, pero que hasta ahora solo se había examinado en pequeños ensayos.
"Es interesante que este antiguo procedimiento, casi ignorado durante 40 años, sea ahora el centro de interés de todos debido a su gran eficacia y seguridad, por lo que creo que es una historia interesante en la historia de la cirugía cardiaca", añadió a Medscape el Dr. Gaudiuno.
Cuando obtuvieron los resultados de PALACS se puso en contacto con el Dr. Angelini. "Me alegré mucho de hacer esa llamada, de acercarme a él y decirle, '¿Sabe? Tenía razón. Cuarenta años después puedo decirle que tenía razón'".
Un problema clínico recalcitrante
El comentarista invitado para la presentación fue el Dr. Subodh Verma, del St. Michael's Hospital, en Toronto, Canadá. La fibrilación auricular posoperatoria "sigue siendo un problema clínico común y recalcitrante, y por eso necesitamos soluciones nuevas y novedosas", indicó el especialista.
Las fortalezas del ensayo PALACS son el hecho de que pone a prueba precisamente esa hipótesis novedosa y "ofrece el primer enfoque quirúrgico frente al farmacológico para reducir la fibrilación auricular posoperatoria después de cirugía cardiaca".
El ensayo estuvo bien dirigido y tuvo la potencia adecuada para el criterio principal de valoración, señaló el Dr. Verma. "Se trata de una estrategia increíblemente segura, sin aumento de las tasas de derrame pleural".
La magnitud del efecto es considerable y los beneficios fueron uniformes en todos los subgrupos estudiados, dijo, "incluidos los que recibieron b-bloqueantes posoperatorios".
La reducción del relative risk de 45% para la fibrilación auricular posoperatoria es también "realmente muy marcada", en comparación con otras intervenciones farmacológicas que se han estudiado, tales como b-bloqueantes, amiodarona, colchicina o toxina botulínica.
Algunas limitaciones incluyen que solo se estudió la fibrilación auricular intrahospitalaria, aunque en una publicación reciente de su grupo, SEARCH AF, la mayor parte de la fibrilación auricular fue "de carga frontal", con bajas tasas hasta el día 30, dijo.[3] "Por tanto, no está claro si esta estrategia tiene beneficios en lo que respecta a la fibrilación auricular subaguda".
La definición de fibrilación auricular también fue "bastante liberal" a 30 segundos o más "y la pregunta es: ¿Sería realmente más importante una definición más relevante o estricta desde el punto de vista clínico?" dijo. Además, se trata de un ensayo unicéntrico que debe confirmarse.
Aun así, concluyó el Dr. Verma: "Es un estudio quirúrgico bien realizado que aporta una demostración preliminar convincente de que un procedimiento quirúrgico complementario, sencillo, económico y generalizable de drenaje pericárdico puede reducir sin riesgo la fibrilación auricular posoperatoria tras cirugía cardiaca".
El Dr. Jim Cheung, también de Weill Cornell Medicine, y presidente electo de la Sección de Electrofisiología del American College of Cardiology, calificó los resultados como "notables".
"Lo que llama la atención de estos resultados es que se trata de un ensayo aleatorizado y el efecto del tratamiento fue realmente impresionante. El hecho de que 32% del grupo que no se sometió a la intervención tuviera fibrilación ventricular después de la operación y solo 17% del grupo que se sometió a la pericardiotomía acabará presentando fibrilación ventricular es un efecto bastante significativo, y lo más importante es que no hubo desenlaces adversos evidentes", destacó el Dr. Cheung a Medscape.
El estudio no tuvo la potencia necesaria para mostrar cambios en desenlaces como hospitalización, reingresos e ictus, "pero creo que es un paso importante para añadir una técnica potencialmente prometedora que suprime la fibrilación auricular posoperatoria después de cirugía cardiaca, que es un problema importante al que se enfrentan muchos cirujanos y cardiólogos que tratan a pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas cardiacas", concluyó.
El estudio no recibió financiación. Los investigadores declararon no tener conflictos de intereses.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Medscape Noticias Médicas © 2021
Citar este artículo: Estudio PALACS: procedimiento reduce la fibrilación auricular posoperatoria después de cirugía cardiaca - Medscape - 22 de nov de 2021.
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