Psoriasis: tratamiento para alcanzar el objetivo, ¿cómo llegar ahí?

Los Ángeles, USA. Se dispone de protocolos de tratamiento hasta lograr el objetivo en pacientes con psoriasis moderada o grave en la literatura fuera de Estados Unidos, pero las iniciativas de consenso centradas en el tratamiento hasta lograr el objetivo en este país son escasas, de acuerdo con la Dra. Zelma Chiesa Fuxench, M. S. C. E.^[1]

"Aunque te dicen a qué debes aspirar, no te dicen realmente cómo llegar a ello. Esto se hace parcialmente a propósito porque los expertos que estudian esto han llegado al consenso de que en realidad es una decisión personal y una charla entre cada médico y su paciente que debe tener en cuenta las características demográficas de cada paciente, la existencia de trastornos concomitantes, la experiencia previa en el tratamiento y una evaluación detallada de los riesgos y beneficios de cada tratamiento", indicó la Dra. Fuxench, profesora adjunta de dermatología en la University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos, en el congreso anual de otoño de la Society of Dermatology Physician Assistants.

Pese a sus limitaciones, son importantes las metas del tratamiento hasta alcanzar el objetivo, pues orientan sobre el resultado final que se desea con el tratamiento y la oportunidad de reevaluar el estado de la enfermedad y el plan terapéutico existente en un intervalo de tiempo establecido. "Con las opciones de tratamiento disponibles en la actualidad, alcanzar una remisión completa o casi completa de las lesiones de la piel es un resultado muy realista para nuestros pacientes con psoriasis, independientemente de la gravedad inicial de su enfermedad. Podemos lograr la remisión en nuestros pacientes", comentó la Dra. Fuxench, quien es miembro del Consejo sobre Ciencia e Investigación de la American Academy of Dermatology.

Entre los objetivos más comunes del tratamiento para alcanzar el objetivo están una puntuación de menos de 2 en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI), una puntuación de 0 a 1 (remisión/casi remisión) en la Physician Global Assessment (PGA) y una afectación del área de superficie corporal de 1% o menos. Un estudio para llegar a un consenso en el que participaron expertos en psoriasis dirigido por la National Psoriasis Foundation reveló que el instrumento más preferido para definir los objetivos del tratamiento era el área de superficie corporal.^[2]

"Parte del motivo de esto es porque si somos realistas, muchos de nosotros no evaluamos un PASI en la clínica; simplemente lleva mucho tiempo. Sin embargo, el área de superficie corporal es algo que podemos evaluar con bastante rapidez", dijo la Dra. Fuxench. Se considera que una respuesta aceptable después de iniciar el tratamiento es un área de superficie corporal de menos de 3% o una mejora de al menos 75% desde el inicio hasta los tres meses después de comenzar el tratamiento. La respuesta establecida como objetivo debe ser un área de superficie corporal de menos de 1% a los 3 meses de iniciado el tratamiento, mientras que la respuesta para alcanzar el objetivo durante el tratamiento de mantenimiento debe ser un área de superficie corporal de menos de 1% en cada intervalo de evaluación de 6 meses.

La Dra. Fuxench habló sobre los protocolos del tratamiento hasta lograr el objetivo en pacientes con psoriasis moderada o grave en el congreso de la Society of Dermatology Physician Assistants.

Los profesionales clínicos pueden utilizar el método de la palma de la mano, también conocido como la prueba de la mano equivalente a 1% para medir el área de superficie corporal de un paciente. La zona que va desde el pliegue distal de la muñeca hasta la punta de los dedos (palma de la mano incluyendo los dedos) equivale aproximadamente a 1% del área de superficie corporal, dijo la Dra. Fuxench. Si el número de placas del paciente "cabe" visualmente en el tamaño de su palma, esto se traduce en un área de superficie corporal de aproximadamente 1%. Un número suficiente de lesiones que sumen hasta tres palmas de la mano se considera indicativo de psoriasis leve, mientras que un número de lesiones que sea suficiente para alcanzar tres a 10 palmas de la mano se considera enfermedad grave.

Otro parámetro de gravedad de la enfermedad es la PGA. "Esta no tiene en cuenta el alcance de la enfermedad sino solo la calidad de las lesiones: cuán gruesas, eritematosas y descamativas son, y una cifra más alta indica enfermedad más grave", destacó.

El PASI, un instrumento de evaluación diferente, es una medida compuesta que considera tanto el área de superficie corporal como las características de la lesión, y las mayores puntuaciones en PASI indican enfermedad más grave. "Es importante familiarizarse con el índice PASI aun cuando no se utilice de forma cotidiana en el ámbito clínico, porque en los datos que aparecen en los estudios clínicos se utiliza PASI 75, PASI 90 o PASI 100 como criterio de valoración", señaló la Dra. Fuxench.

Tratamiento biológico

En lo que respecta a elegir los biofármacos correctos para los pacientes, los factores además de la eficacia y la tolerabilidad que se han de tener en cuenta son si hay o no hay determinados trastornos concomitantes, así como la preferencia del tratamiento, la duración de la respuesta y la frecuencia de las inyecciones. La experiencia con el tratamiento previo también es importante. "¿Se ha tratado antes al paciente con biofármacos? La cobertura del seguro es otro factor. Aunque no nos guste, esta es nuestra realidad y a menudo una parte importante de las decisiones de tratamiento", cuestionó.

Depresión y otros trastornos psiquiátricos concomitantes

La Dra. Fuxench señaló que los pacientes con psoriasis tienen más riesgo de sufrir depresión, ansiedad y tendencias suicidas. Los datos que apoyan esta asociación incluyen un amplio análisis de los registros administrativos daneses, que demostró que la psoriasis se asociaba de forma independiente con el riesgo de depresión.^[3] Entre 1997 y 2016, 220.721 personas con psoriasis leve fueron tratadas con fármacos tópicos, 24.771 con psoriasis moderada fueron tratadas con tratamientos sistémicos no biológicos y 2.263 con psoriasis grave recibieron farmacoterapia biológica. En los modelos ajustados, los hazard ratio de depresión fueron 1,19, 1,19 y 1,50 en las personas con psoriasis leve, moderada y grave, respectivamente.

"Por lo general pregunto a mis pacientes: '¿Cómo se siente hoy? ¿Tiene alguna depresión? ¿Tiene alguna ansiedad? ¿Cómo se relaciona esto con su enfermedad? ¿Repercute esto en su calidad de vida?'. Esto da lugar a una conversación, porque si no hago estas preguntas a menudo el paciente no las hará y no sabemos si necesitamos ser más agresivos en el tratamiento o derivar al paciente a psicoterapia", destacó la especialista.

La Dra. Fuxench declaró que ha fungido como consultante para la Asthma and Allergy Foundation of America, la National Eczema Association, Pfizer, AbbVie, Incyte y Beiersdorf. También ha recibido becas para investigación de Regeneron, Sanofi, Tioga, Vanda, Menlo Therapeutics, Leo Pharma y Eli Lilly.

Doug Brunk es un reportero galardonado de MDEdge y Medscape con sede en San Diego, quien comenzó a cubrir el campo de la atención sanitaria en 1991. Es autor de dos libros sobre el programa de baloncesto masculino de los Wildcats de la University of Kentucky.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dra. Zelma Chiesa Fuxench
Figura 2: Doug Brunk

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Citar este artículo: Psoriasis: tratamiento para alcanzar el objetivo, ¿cómo llegar ahí? - Medscape - 19 de nov de 2021.