Nuevos escenarios y un horizonte ilimitado para los marcapasos sin cables

MADRID, ESP. Corazón trasplantado, paciente posimplante valvular aórtico transcatéter y síncope vasovagal en jóvenes, integran algunos escenarios muy atractivos, aunque sin evidencias sólidas, para los marcapasos sin cables, que en un futuro cercano podrán abarcar prácticamente todas las indicaciones de estimulación cardiaca definitiva.^[1]

La Dra. Marta Pachón, de la Unidad de Arritmias del Hospital Universitario de Toledo, habló de los nuevos escenarios para los marcapasos sin cables en el ámbito del Congreso Sociedad Española de Cardiología (SEC 2021).

En las etapas iniciales, sobre el año 2015, "todos empezamos con estos dispositivos en pacientes que habían tenido problemas con los marcapasos endovenosos o con alto riesgo de infección y en aquellos sin accesos vasculares, para luego ir ampliando el espectro y adentrarnos por último en los nuevos escenarios", señaló la Dra. Pachón.

Reduce la infección en trasplantados

Un primer escenario novedoso es el de los trasplantados de corazón, en el que aproximadamente 2% necesitará estimulación por marcapasos. Estos pacientes están bajo inmunosupresión a largo plazo, lo cual los hace mucho más susceptibles de padecer una infección grave con importantes consecuencias. "Es aquí donde este tipo de dispositivos puede aportar un beneficio adicional. Otro aspecto, aunque aún no demostrado, es que daña menos la válvula tricúspide a largo plazo que los marcapasos endovenosos, lo que podría ser importante, porque aumenta muchísimo la morbilidad a largo plazo". No hay grandes series publicadas, pero sí muchos casos clínicos que demuestran que es factible y una buena opción.

Minimiza complicaciones posimplante valvular aórtico transcatéter

Un segundo escenario atractivo comentado por la Dra. Pachón fue el marcapasos posimplante valvular aórtico transcatéter, que es una fuente considerable de implante de marcapasos (2% a 36% según las series y tipo de prótesis); estos pacientes suelen ser de edad avanzada y frágiles y muchos de ellos en fibrilación auricular, por lo que están anticoagulados, lo que incrementa las potenciales complicaciones ante el implante de un dispositivo convencional, como el riesgo de hematoma. "Por ello el marcapasos sin cable nos evita estas complicaciones, las curas de la herida y retirada de grapas una vez dados de alta, además de disminuir los tiempos de hospitalización".

Aquí hay algo más de evidencia, como un estudio observacional retrospectivo unicéntrico en el que analizaron 300 casos consecutivos de pacientes a los que les colocaron un implante valvular aórtico transcatéter; por protocolo del centro, cuando estos pacientes estaban en fibrilación auricular se les ponía un Micra.^[2] El objetivo era comparar estos pacientes con aquellos a quienes se les colocó un marcapasos bicameral: solo 14 pacientes. Los resultados fueron muy similares con una tasa de complicaciones también parecida, si bien con una estancia hospitalaria significativamente menor en los del Micra.

En otra presentación al congreso sobre 126 casos consecutivos, comparado con los endovenosos monomerales y bicamerales, el seguimiento a un año muestra características clínicas y complicaciones muy similares. Por tanto, "todos los pacientes a los que se les implanta una prótesis valvular, específicamente mecánica, se pueden beneficiar de los marcapasos sin cable", aseveró la Dra. Pachón.

Jóvenes con síncope vasovagal

Un último escenario contemplado por la experta fue el de los pacientes jóvenes con síncope vasovagal, que las guías solo reflejan en mayores de 40 años con síncopes recurrentes e inexplicados en los que se documentan pausas significativas, además se recomienda una estimulación bicameral.

"La estimulación sin cables puede aportar mucho en estos casos, ya que las restricciones que tienen en cuanto al ejercicio con el endovenoso no las van a tener. Se evita disfunción del cable, que no es infrecuente en los jóvenes a lo largo del tiempo. Otro punto no desdeñable es el beneficio psicológico de no tener el bolsillo, que no es solo cuestión estética, ya que el paciente tiene un recuerdo constante de su enfermedad cardiaca. Además, con el tiempo muchos de estos pacientes dejan de tener los síncopes vasovagales y el Micra tiene la posibilidad de programarse totalmente en off", comentó la Dra. Pachón.

El punto negativo es que una vez que se acaba la batería, aproximadamente 14 años después del implante, hay que decidir qué hace: implantar o no otro dispositivo sin cables. Se pueden implantar hasta tres, según la evidencia, sin influir con la función del ventrículo derecho. También se puede ofrecer uno endovenoso cuando llegue el momento, si lo siguen necesitando. "Hay que pensar que dentro de pocos años la tecnología nos sorprenderá con nuevas formas de estimulación que ahora ni siquiera imaginamos", destacó la experta.

Sobre estos casos hay alguna serie publicada, como una observacional retrospectiva de 32 pacientes a los que se les implantó un Micra con éxito del implante de 100% y solo una complicación mayor, con 87% libre de síntomas tras el seguimiento.^[3]

¿Micra auricular sin cable?

El Dr. Juan Gabriel Martínez, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario de Alicante, comentó el inmenso potencial de estos dispositivos sin cables.

Se preguntó si podemos plantear un Micra auricular sin cable. Pues bien, ya hace un par de años en el Congreso Americano del Ritmo se presentó un estudio experimental animal publicado este año, donde se diseñó un marcapasos sin cable en dos grupos de animales, en uno a las 24 semanas se implantó un segundo Micra auricular tras retirada del previo y continuó hasta la semana 48.^[4] En el otro grupo se implanto un segundo Micra también; se esperaron 30 minutos y se cerró el estudio. "Tuvieron un buen comportamiento eléctrico, buenas detecciones de la onda p e impedancias que se mantuvieron estables durante todo el seguimiento. Como curiosidad, se utilizó una herramienta para explantar el Micra, que posiblemente en un futuro se desarrollará como herramienta para utilizar en pacientes en los que por algún motivo tengamos que extraer un Micra", indicó el Dr. Martínez.

Futuro próximo del implante en la orejuela

El Dr. Martínez señaló que también se ha probado el Micra implantado en la orejuela en un par de casos y que funcionaron bien. "Esto quiere decir que en un futuro cercano podremos disponer de estos dispositivos para pacientes con disfunción sinusal, en bloqueo auriculoventricular podríamos implantar un marcapasos sin cable ventricular, bien un VR o uno con sincronía auriculoventricular y en aquellos que presenten ambas patologías, uno sin cables auricular y otro ventricular, con lo que cubrimos casi todas las indicaciones de estimulación cardiaca de la actualidad".

Comunicar marcapasos con el desfibrilador automático implantable

También se llevan a cabo estudios para comunicar marcapasos sin cables con el desfibrilador automático implantable subcutáneo; cuando se detecta taquicardia, el desfibrilador automático implantable manda una señal de comunicación al sin cables para que este haga una terapia de estimulación antitaquicardia (ATP) y elimine la taquicardia.

"En un futuro cercano se podrán alcanzar con la estimulación sin cables prácticamente todas las indicaciones de estimulación cardiaca definitiva. El uso combinado de diversos sistemas puede permitir una completa terapia de resincronización sin cables, incluso con soporte de desfibrilador automático implantable", añadió el Dr. Martínez.

Minielectrodo en insuficiencia cardiaca

También utilizamos la estimulación en el contexto de la insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda. Hace algunos años se diseñó un sistema de estimulación que consiste en un electrodo muy pequeño (12 mm), que mediante un inductor subcutáneo recibe estimulación por ecografías y es capaz de estimular el miocardio, necesita una batería y todo va de forma subcutánea y lo que hace es sincronizar la estimulación ventricular izquierda. "La idea es que con el tiempo este pequeño electrodo se endotelice; se puede implantar por vías tanto retroaórtica como transeptal. Se está utilizando y ya hay un par de estudios (WISE-CRT y SELECT-LV), aunque con pocos pacientes y los beneficios sobre el remodelado fueron significativos, con lo que funcionan como terapia de resincronización y se puede implantar en la región que queramos con un catéter dirigible", explicó el cardiólogo.

También contamos con algún estudio en el mundo real con este dispositivo, uno sobre 90 pacientes mostró que mejoraron dos terceras partes desde el punto de vista clínico, en 14% no hubo cambios y solo 5% empeoró.^[5] La mayor parte de las indicaciones fue por fallo o no respuesta de una resincronización convencional, los resultados en cuanto al remodelado inverso también fueron buenos con una tasa de respuesta de 54% a los 6 meses. por el contrario, hubo 5 fallecimientos y una notable tasa de complicaciones.

Estimulación en rama y biomarcapasos

Finalmente, el Dr. Martínez habló de la estimulación en rama tan en boga hoy en día; "ya hay algún caso a nivel europeo con este arponcito del que hemos hablado antes, que lo implantan en la rama izquierda, abre muchas expectativas pero habrá que ver que ocurre con el tiempo".

"Quizá en un futuro no muy cercano tengamos biomarcapasos; algunos estudios que ya utilizando adenovirus o células madre, y podemos reestablecer completamente lo que sería la conducción y la función eléctrica normal del corazón. Serán los verdaderos marcapasos fisiológicos y sin cables", concluyó.

La Dra. Marta Pachón señaló conflictos de interés de Proctor de marcapasos sin cable Micra y Medtronic. El Dr. Martínez ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Getty images

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Citar este artículo: Nuevos escenarios y un horizonte ilimitado para los marcapasos sin cables - Medscape - 18 de nov de 2021.