En tiempos de la medicina personalizada, la polipíldora cardiovascular todavía busca su lugar

BUENOS AIRES, ARG. Pese a la aspiración de la medicina personalizada de ajustar la medicación a las características y necesidades específicas de cada paciente a lo largo del tiempo, la polipíldora o combinación a dosis fijas de fármacos cardiovasculares genéricos de bajo costo es una estrategia poblacional que beneficia a la mayoría de los pacientes y debería ser adoptada de manera más extendida, según un expositor del  47° Congreso Argentino de Cardiología (SAC) 2021, celebrado de manera virtual del 14 al 16 de octubre.

"La medicina personalizada es la tendencia actual y va en contra del uso de dosis fijas para toda la población. Pero dado el fracaso de las estrategias de prevención primordial, primaria y secundaria, es imperioso que los estados, los sistemas de salud, los médicos y los pacientes incorporen combinaciones fijas como estándar de atención en todos los niveles", sostuvo el Dr. Ezequiel Zaidel, cardiólogo del Sanatorio Güemes de Buenos Aires, docente de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y coordinador del programa de Líderes Emergentes de la Sociedad Interamericana de Cardiología.

En la propuesta original que hicieron los Dres. Nicholas Wald y Malcolm Law en 2003 en un artículo en BMJ, la polipíldora consistiría en una estatina, tres antihipertensivos en dosis bajas, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ácido acetilsalicílico y ácido fólico para tratar cuatro factores de riesgo cardiovascular.

Pero, por ejemplo, la polipíldora desarrollada por el Dr. Valentín Fuster en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), en Madrid, España, en colaboración con el laboratorio español Ferrer, de Barcelona, tiene la mitad de ingredientes: ácido acetilsalicílico (100 mg), atorvastatina (20 mg) y ramipril (2,5, 5 o 10 mg). Ha sido aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para prevención secundaria y se comercializa en varios países de Latinoamérica.

Impulsar un estándar mínimo de fármacos comunes para la mayoría de los pacientes se contrapone con la idea de la medicina personalizada, pero tiene que ver con el acceso a recursos sanitarios, comentó el Dr. Zaidel a Medscape en español.

"En lugares con alta capacidad de médicos especialistas, quizá la polipíldora no sea tan bienvenida. Pero en una zona de bajos recursos y pocos especialistas, la polípíldora es idea para la prevención cardiovascular primaria y secundaria. Lo ideal es que sea universal y que la mayoría de la gente pueda acceder a ella", expresó.

La polipíldora es una estrategia "razonable" que debería ser más impulsada para mejorar el acceso, la asequibilidad y la disponibilidad del tratamiento, coincidió en diálogo con Medscape en español el Dr. Daniel Piñeiro, profesor de Medicina Interna en la Universidad de Buenos Aires, expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y presidente electo de la World Heart Federation (WHF).

"Hay una tensión entre la medicina personalizada o de precisión y la medicina poblacional. Pero depende las poblaciones que se consideren. Se le pueden indicar 14 píldoras por día a pacientes de Barrio Norte (un vecindario de Buenos Aires de alto nivel socioeconómico) y pueden tomarlas, al menos, inicialmente. Pero el Dr. Salim Yusuf mostró que en los países de ingresos medios y bajos no se cubre a gran parte de la población", destacó.

El cumplimiento "es un problema global"

El Dr. Zaidel expuso en su presentación que la falta de cumplimiento terapéutico en enfermedades crónicas es un problema global. El estudio PURE en 17 países demostró en 2011 que luego de un evento cardiovascular es baja la proporción de pacientes que continúa el tratamiento farmacológico para prevención secundaria, incluyendo ácido acetilsalicílico, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, tanto en centros rurales como urbanos, en países ricos como pobres.

La estrategia de combinar distintos fármacos en una sola píldora, cápsula o pastilla para mejorar el cumplimiento "la aprendimos de ejemplos fuera de la enfermedad cardiovascular, como los tratamientos contra el virus de inmunodeficiencia humana, la tuberculosis y la hepatitis C", destacó.

También existen dúos establecidos de fármacos en dosis fijas indicados para hipertensión arterial (con cuatro combinaciones incluidas en la lista de fármacos esenciales de la Organización Mundial de la Salud [OMS]), para diabetes de tipo 2 y para dislipidemia (estatina más ezetimibe), precisó el Dr. Zaidel.

Diferentes estudios han mostrado la factibilidad, seguridad y eficacia del enfoque de la polipíldora. En prevención primaria un metanálisis reciente de tres grandes ensayos clínicos aleatorizados sobre más de 18.000 pacientes de riesgo cardiovascular elevado (20% de ellos con diabetes) y un seguimiento de más de 5 años reveló un descenso de 38% en el riesgo del desenlace combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus o revascularización arterial en quienes tomaron esquemas de dosis fijas de dos antihipertensivos y una estatina, con beneficios más marcados cuando la polipíldora incluía también 100 mg de ácido acetilsalicílico.

En prevención secundaria, la colaboración SPACE (que involucró tres ensayos clínicos independientes) y el estudio FOCUS, realizado en Argentina, Paraguay, Brasil, España e Italia, mostraron un aumento significativo en el cumplimiento y/o una reducción en los valores de presión arterial y colesterol de lipoproteínas de baja densidad entre los participantes que tomaban la polipíldora, aunque sin llegar a probar una reducción marcada de eventos cardiovasculares, lo que podría vincularse al diseño de los estudios, el tamaño muestral y el tiempo de seguimiento.^{[] 1 ]}

Un documento de posición de 2019 de la Sociedad Interamericana de Cardiología identificó la falta de cumplimiento terapéutico como un "gran problema" y recomendó la incorporación de la polipíldora en programas de salud pública para reducir la mortalidad cardiovascular prematura. Según el comité de expertos que sintetizó la evidencia, el uso de esta estrategia podría estar justificado en los siguientes escenarios clínicos:^[2]

Indicaciones de la polipíldora cardiovascular
Prevención primaria	Prevención secundaria
Pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto Pacientes con diabetes mayores de 50 años y al menos un factor de riesgo adicional asociado (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, alto colesterol de lipoproteínas de baja densidad o microalbuminuria). Pacientes con diabetes mayores de 50 años con enfermedad renal crónica y macroalbuminuria o microalbuminuria.	Infarto agudo de miocardio Síndromes coronarios agudos Enfermedad arterial coronaria estable Enfermedad arterial periférica Ictus Disfunción ventricular izquierda sintomática y asintomática y algo riesgo cardiovascular
Fuente: Documento de posición de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), 2019

El Dr. Zaidel destacó que la polipíldora también es una estrategia costo-efectiva, lo cual fue reafirmado por el reciente estudio retrospectivo con datos de la vida real NEPTUNO conducido por el Dr. Fuster en España y que documentó una disminución en la utilización de recursos sanitarios y en los costos médicos directos.^{[] 3 ]}

Distintas barreras

De cualquier manera, pese a los resultados alentadores de los estudios, persisten barreras para una implementación más amplia de esta estrategia, reconocieron los especialistas.

Por un lado existen "temas técnicos" de desarrollo, como la necesidad de realizar estudios de farmacocinética antes de lanzar la polipíldora, que requieren del soporte económico y la determinación de una empresa para llevar el proyecto adelante, comentó el Dr. Zaidel a Medscape en español.

Asimismo, influyen factores económicos y la cobertura heterogénea por los financiadores de salud. "Es necesario que la polipíldora tenga un precio que sea sostenible. No puede ser que la combinación de ácido acetilsalicílico, estatina e inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina cueste 30 pesos si se compran por separado y 50 pesos dentro de una polipíldora", indicó el Dr. Piñeiro, para quien también juega en contra que la OMS no haya aún avalado esta estrategia, lo que podría propiciar compras masivas.

En Argentina, por ejemplo, el precio de lista de una nueva polipíldora del laboratorio nacional Gador, que contiene 100 mg de ácido acetilsalicílico, 20 mg de atorvastatina y 2,5, 5 o 10 mg de ramipril, arranca en 5.646,60 pesos (aproximadamente 56 dólares al cambio oficial) para cubrir el tratamiento de 30 días, según el sitio alfaBETA.net. Sin embargo, los ingredientes por separado en esa misma dosis se pueden conseguir desde 4.678 pesos, es decir, casi 20% más barato.

Por otro lado, los factores que influyen en el cumplimiento pueden ser más complejos… o simples, si se les mira desde otra perspectiva. Un reciente estudio aleatorizado realizado en un hospital de las afueras de la Ciudad de Buenos Aires debió ser interrumpido por futilidad cuando los participantes que recibían una polipíldora con ácido acetilsalicílico, atenolol, ramipril y simvastatina después de infarto agudo de miocardio no mostraron a los 6 meses mayor cumplimiento ni mejores niveles de control de la presión arterial o del colesterol de lipoproteínas de baja densidad respecto de quienes recibieron los cuatro fármacos por separado.^[4]

El Dr. Maximiliano de Abreu, Ph. D., uno de los autores, coordinador de la Unidad Coronaria del Hospital de Alta Complejidad El Cruce, en Florencio Varela, y jefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming, en Buenos Aires, señaló que los participantes del grupo control tuvieron un cumplimiento inusualmente alto y la explicación más probable es que también recibieron todos los fármacos, por lo que se derrumbaron muchas de las barreras burocráticas y económicas para el acceso. En síntesis: más importante que si los fármacos venían juntos en una sola píldora o por separado es que los pacientes se retiraran de la consulta con toda la medicación en el bolsillo.

Sin embargo, el potencial de la polipíldora en prevención cardiovascular "es innegable, especialmente, en escenarios donde los pacientes tienen menos acceso al sistema de salud y menos posibilidades de un control personalizado, sin titulaciones periódicas de la medicación", manifestó a Medscape en español el Dr. De Abreu.

"En mi opinión, una de las principales barreras de la polipíldora es que los médicos venimos de muchas décadas de tratar los factores de riesgo por separado: por un lado, hipertensión; por otro, colesterol, etcétera. Y la polipíldora es más poblacional, apunta a tratar el riesgo global. Y eso es otro paradigma, una concepción distinta a lo que estamos acostumbrados", reflexionó.

Los doctores Zaidel, Piñeiro y de Abreu han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
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Citar este artículo: En tiempos de la medicina personalizada, la polipíldora cardiovascular todavía busca su lugar - Medscape - 17 de nov de 2021.