Fiebre y alteración del estado de conciencia en una paciente de 65 años

Comentario

Este caso es compatible con meningitis bacteriana; entre las manifestaciones clínicas de este padecimiento se encuentran presencia de fiebre (77%), cefalea (87%), rigidez de nuca (31%), fotofobia y alteración del estado de alerta (69%; puntuación en la escala del coma de Glasgow menor a 14). Todos estos hallazgos fueron encontrados en la paciente; adicionalmente podemos mencionar que hasta 5% de los pacientes con meningitis bacteriana puede tener crisis convulsivas.^[1]

Hay que considerar que pacientes de edad avanzada e inmunocomprometidos pueden tener presentaciones atípicas de esta enfermedad.

A la exploración física en esta paciente encontramos un hallazgo importante, que es la presencia de rigidez de nuca, la que a pesar de ser común en pacientes con meningitis, tiene una sensibilidad de solo 31%. Esta paciente no tiene signos meníngeos, como el signo de Kernig (que se explora al tener al paciente en posición supina, con la cadera flexionada a 90º y al flexionar la rodilla se considera positivo si presenta una extensión pasiva de la rodilla, es decir, resistencia y presencia de dolor) y el signo de Brudzinski se explora con el paciente en posición supina y es positivo si al flexionar el cuello hay flexión involuntaria de cadera o rodillas. Ambos signos son infrecuentes en los pacientes y suelen identificarse en menos de 10% de los casos.

Asimismo, en esta paciente se identificó membrana timpánica eritematosa y con una perforación, lo cual nos hace sospechar en el antecedente de una otitis media, la cual se corrobora con el hallazgo de mastoiditis derecha en la tomografía de cráneo, siendo este un posible sitio de origen de la meningitis.

Entre las pruebas paraclínicas indispensables a solicitar en casos de meningitis bacteriana se encuentran los hemocultivos, ya que la principal causa de meningitis es debida a diseminación hematógena, es decir, la forma en la que las bacterias llegan al sistema nervioso central es a través de la sangre que cruza la barrera hematoencefálica, por lo que los microorganismos que se encuentren en sangre muy probablemente sean la etiología de meningitis bacteriana.

En este caso se identificó en hemocultivos la presencia de diplococos gram positivos, los cuales son altamente sugerentes de Streptococcus pneumoniae, que representa entre 30% y 60% de los casos de meningitis bacteriana y podría explicar en este caso el cuadro de otitis media, mastoiditis, bacteriemia y ahora meningitis bacteriana. Entre otros agentes etiológicos es importante considerar Neisseria meningitidis (10% a 35% de casos), Haemophilus influenzae (< 5%), Listeria monocytogenes en embarazadas y en sujetos inmunocomprometidos, entre otros.

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Citar este artículo: Fiebre y alteración del estado de conciencia en una paciente de 65 años - Medscape - 18 de nov de 2021.