Las terapias basadas en ARN, una nueva estrategia en prevención cardiovascular

MADRID, ESP. "Los novedosos fármacos basados en ARN de interferencia abren un nuevo escenario en la prevención de enfermedades cardiovasculares, ya que no solo son potentes hipolipemiantes de muy cómoda administración, sino que potencian el cumplimiento terapéutico y el seguimiento de los pacientes de alto riesgo", se destacó en la presentación titulada Un paso hacia la prevención cardiovascular terapias basadas en ARN, del Congreso Sociedad Española de Cardiología (SEC 2021).^[1]

La ponencia estuvo a cargo del Dr. José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Santiago, quien se centró en un novedoso fármaco que amplía el arsenal hipolipemiante disponible y que va mucho más allá de ser solo un nuevo fármaco.

El especialista resaltó que a pesar de los múltiples avances farmacológicos en enfermedad aterosclerótica, solo 32% de los pacientes tiene un colesterol de lipoproteínas de baja densidad por debajo de 70 mg/dl, según la Sociedad Española de Cardiología. Además existe un gran efecto nocebo que hace discontinuar el tratamiento con estatinas a más de la mitad de los pacientes. Las esperanzas están puestas en un nuevo fármaco, inclisirán, basado en ARN de interferencia.

El ARN de interferencia llega a la clínica

Inclisirán es un interferente sintético del ARN de pequeño tamaño que impide la síntesis de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9. Es la primera vez que esta nueva área terapéutica llega a la clínica, en este caso como una nueva estrategia para la prevención de las enfermedades cardiovasculares mediante una reducción sostenida del colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

El fármaco se administra por vía subcutánea con una eficacia hipolipemiante prolongada que permite una posología de una inyección semestral y quizás anual. Tras su administración hay un pico plasmático de inclisirán a las 4 horas y con una excreción es de predominio renal. Se ha descrito un efecto sostenido del fármaco que tras una única inyección produce 2% de pérdida mensual en la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, hecho que se traduce en una persistencia de su efecto hasta aproximadamente 2 años.

Nueva estrategia de prevención

El Dr. González señaló: "No lo veo como un nuevo fármaco, sino como una nueva oportunidad en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Inclisirán posibilita la puesta en marcha de auténticos procesos asistenciales integrados que permitan una organización multidisciplinaria de pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular".

"Considero que puede ser un elemento dinamizador de una eficiente continuidad asistencial en este grupo de pacientes, ya que podría coincidir con un control clínico, además de garantizar la continuidad asistencial y que puedan reforzarse todos los mensajes de prevención que precisan implicación de pacientes y cuidadores", añadió.

Asimismo, contribuye a la optimización de la reevaluación clínica y estrategia terapéutica que sin duda se traduciría en una menor carga de la enfermedad, acompañada a su vez de una importante reducción de costos para los sistemas de salud.

Potencia hipolipemiante mantenida

En el análisis agrupado de ensayos clínicos que evalúan su eficacia en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota y con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ORION 9, 10 y 11), inclisirán redujo los niveles del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en 50,7% respecto al placebo a los 17 meses de tratamiento, mostrando un efecto sostenido en el tiempo.^[2] En comparación al placebo, al tercer mes de iniciado el tratamiento el colesterol de lipoproteínas de baja densidad se redujo una media de 49,2% en los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, alcanzando 53,8% a los 18 meses cuando se incluían pacientes de alto riesgo cardiovascular.

En dicho análisis agrupado se observó también un significativo descenso de los niveles de triglicéridos (13,3%), lipoproteína a (19,5%) y un ligero incremento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (7,7%) respecto a los niveles basales.

"Sin embargo, dadas las características del diseño de los estudios, así como el limitado número de eventos no pueden obtenerse conclusiones definitivas y debemos esperar a los resultados de estudios como el ORION 4 diseñado para evaluar el efecto de inclisirán sobre el pronóstico de pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular", señaló el cardiólogo.

Grandes expectativas con ORION 4

El estudio ORION 4, actualmente en marcha, incluirá aproximadamente 15.000 pacientes mayores de 55 años con enfermedad cardiovascular aterosclerótica aleatorizados a inclisirán o placebo añadido al tratamiento habitual. El objetivo primario incluye un combinado de fallecimiento por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no mortal, ictus fatal y no fatal y revascularización coronaria urgente.

Finalmente, el Dr. González destacó que el cumplimiento a los cambios en el estilo de vida y a los tratamientos es uno de los principales retos en prevención cardiovascular en práctica clínica. Sabemos que alrededor de 50% de los pacientes en prevención secundaria muestran un limitado cumplimiento a los tratamientos recomendados. Por tanto, "una estrategia de seguimiento clínico que incluya inclisirán administrado por profesionales sanitarios, además de mejorar la continuidad asistencial, adjudicando un papel central en la prevención a los médicos de atención primaria, garantizaría un óptimo cumplimiento terapéutico, alcanzando en la mayoría de los casos los objetivos lipídicos recomendados por las guías de práctica clínica, mejorando el pronóstico de los pacientes", destacó.

El colesterol de lipoproteínas de baja densidad como referencia ya es pasado

La Dra. Almudena Castro, cardióloga del Hospital Universitario de la Paz de Madrid, nos habló de las herramientas que tenemos y definió que es alcanzar el control en el manejo de la dislipidemia.

Empezó por este segundo aspecto, señalando que todas las últimas guías están de acuerdo en que el objetivo es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad inferior a 55 mg/dl o 50% de reducción con respecto al del evento basal, incluso en los que han tenido más de un evento, llegar a cifras de 40 mg/dl. "Hablar solo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad es el pasado; el control no lo vamos a obtener mirando solo ese parámetro, sino todas las lipoproteínas aterogénicas (Lp(a), VLDL, IDL). Hay que mirar, y ya lo reflejan las guías, el colesterol no lipoproteínas de baja densidad y la apolipoproteína B", destacó.

"Las guías se inclinan por el primero, pero en mi opinión la apolipoproteína B es más aterogénica, ya que mide el número de partículas; el colesterol no lipoproteínas de baja densidad mide la masa de colesterol de esas partículas". Se ha constatado que los que tienen partículas pequeñas tienen una apolipoproteína B más elevada; estas partículas son las que entran en el endotelio y son más aterogénicas.

"En unos meses dejaremos de tener el colesterol de lipoproteínas de baja densidad como referencia para el control y predicción del riesgo aterogénico de nuestro paciente. Por tanto, el control no es una cifra de nada, el control es el paciente que tiene que estar dentro de sus objetivos de salud", añadió la Dra. Castro.

El problema es el no cumplimiento del tratamiento

Respecto a las herramientas con que contamos, según EUROASPIRE IV y V no hay control y la prescripción de estatinas está por encima de 80%, por tanto, no es un problema de prescripción, sino de cumplimiento. Las guías de este año nos dicen que solo 66% de los pacientes en prevención secundaria alcanza el objetivo de cumplimiento. Las causas de esto son muchas y conocidas; un primer grupo es el paciente, la mayoría está polimedicado, con enfermedades crónicas, factores económicos y vivir solo se relacionan con mal cumplimiento, dudas sobre la medicación y efectos secundarios y trastornos mentales, como la depresión. "Por tanto, lo primero es conocer al paciente y su situación emocional, social y económica", comentó la Dra. Castro.

En segundo lugar, el médico tiene que tener evidencia científica sólida, formación y tiempo. "La guía contempla que es importante hablar con el paciente y hacerlo consciente de su riesgo. En la comunicación está la clave del cumplimiento. El médico no sabe comunicar y sería bueno tener talleres sobre esto, ya que no se aprende en la facultad. Es muy importante la entrevista motivacional, que es muy distinta al hecho de informar", agregó la cardióloga.

El tercer pilar es el sistema de salud; es muy importante incrementar las unidades de rehabilitación cardiaca y asegurar la continuidad asistencial de los pacientes.

Estratificar a los pacientes de muy alto riesgo

El Dr. Carlos Escobar, cardiólogo del Hospital Universitario La Paz de Madrid, habló de la identificación del paciente de muy alto riesgo.

Las guías de dislipidemia contemplan cómo estratificar a los pacientes que tienen riesgo muy elevado (enfermedad cardiovascular documentada, diabetes con daño en órganos objetivo, enfermedad renal crónica, puntaje de 10% o más, etc.), esto condiciona nuestros objetivos terapéuticos, por lo que si no lo hacemos bien, todo se altera.

El año pasado la Sociedad Española de Cardiología publicó un consenso con algoritmos para abordar el tratamiento hipolipemiante según las características del paciente en función del riesgo cardiovascular, muy similar a lo que dicen las guías de este año.^[3] "Los pacientes de riesgo extremo deben ir a un colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 55 con el tratamiento que sea para lograr ese objetivo cuanto antes", apuntó el cardiólogo.

El nuevo puntaje 2 muy diferente

El Dr. Escobar resaltó las importantes diferencias del "puntaje 2 frente al tradicional, mide el riesgo cardiovascular a 10 años de desarrollar enfermedad aterosclerótica mortal o no mortal, además ahora se considera el colesterol no lipoproteínas de baja densidad como parámetro de cálculo, con lo que los números son distintos. También el puntaje se quedaba en la edad de 65 años y ahora llega por arriba a los 90 y por debajo de los 40 años".

Las guías clasifican el riesgo alto y muy alto con la albuminuria y el filtrado glomerular; en pacientes con diabetes también hay algunas modificaciones, pero se centraron en la prevención de enfermedad aterosclerótica secundaria; se habla de la enfermedad aterosclerótica sintomática o documentada por imágenes, pero también se enfatiza en calcular el riesgo residual (proponen varias escalas concretas) y el beneficio esperable en cuanto a años de vida (otras escalas), en cuanto al tratamiento y objetivos a instaurar. "El problema es el tiempo de que disponemos con el paciente y por eso hay que ser más prácticos", manifestó el Dr. Escobar.

Consejos para ser más prácticos

Esto tiene implicaciones en el tratamiento a instaurar; ellos hablan de dos pasos: el primero incluye a todos los pacientes en prevención secundaria con unos objetivos y luego habría que intensificar el tratamiento en función de riesgo residual y expectativa de vida. "Pero esto se debe hacer durante la misma consulta, todos van a ir a menos de 70 y tenemos que valorar cuáles a menos de 55; no tiene sentido hacer el segundo paso en otra visita".

"Si queremos simplificar aún más, todos los pacientes que veamos en la consulta de cardiología en prevención secundaria deberían ir a un objetivo de menos de 55, porque de lo contrario les daríamos de alta e irían a atención primaria", concluyó el cardiólogo.

La sesión se realizó gracias a una beca no condicionada de Novartis. Los doctores González, Castro y Escobar han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figuras 1,2 y 3: Sociedad Española de Cardiología (SEC)

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Citar este artículo: Las terapias basadas en ARN, una nueva estrategia en prevención cardiovascular - Medscape - 11 de nov de 2021.