¿Está indicado el pretratamiento sistemático en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST? La respuesta es no… pero no siempre

"Aplicar el pretratamiento antiplaquetario de manera general en todos los pacientes antes de la intervención coronaria percutánea no reduce el riesgo isquémico y conlleva enfrentar complicaciones hemorrágicas", señaló durante un panel sobre anticoagulación en la American College of Cardiology (ACC) Latin American Conference 2021, celebrada este año de manera virtual el Dr. José Miguel Torres Viera, actual presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología.

El cardiólogo intervencionista destacó que el término "pretratamiento" se refiere a la iniciación de la combinación de ácido acetilsalicílico más un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (como clopidrogel, ticlopidina, ticagrelor, prasugrel y cangrelor) antes de conocer la anatomía coronaria, ya sea en la ambulancia, en la sala de emergencias o en la sala de hemodinamia.

Hace 20 años los resultados del estudio CURE sugerían que los beneficios de esa práctica eran tan altos que los sangrados podían ser vistos con cierto "desdén" o "complacencia", señaló el Dr. Torres

"Nos encandilamos un poco con el éxito en el manejo de la trombosis y minimizamos la importancia de las hemorragias. Abrazamos y adoptamos el pretratamiento casi de manera unánime. Fue algo más humano que científico. Pero con el tiempo empezamos a pagar las consecuencias y hoy estamos del otro lado de la vereda", comentó a Medscape en español .

En una mirada retrospectiva, pese a haber demostrado en más de 12.000 participantes que la combinación precoz de ácido acetilsalicílico y clopidrogel reducía 20% el riesgo relativo del punto final compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio e ictus, el estudio CURE tenía limitaciones que conspiraban contra la generalización de sus hallazgos.

"El tiempo de espera de los pacientes para la intervención percutánea coronaria fue en promedio de un día, pero hubo pacientes que esperaron más de 40 días; 57% no recibió ninguna intervención coronaria, mucho menos evaluación angiográfica y solo se trató con intervención percutánea coronaria a 20%, por lo que los resultados clínicos no son extrapolables estadísticamente de manera sólida para decir que esta era la mejor opción en todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST", afirmó.

Y aunque el estudio PLATO de 2009 (que mostró beneficios de ticagrelor sobre clopidrogel y probó reducir de manera aislada la mortalidad cardiovascular) "avaló el pretratamiento y nos volvió a encandilar", cuatro ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 2002 y 2019 y datos más recientes de un registro sueco de la vida real "muestran que no tenemos ninguna evidencia sólida que justifique esta práctica" y obligan a adoptar un enfoque mucho más selectivo y cauteloso, aseguró el Dr. Torres. El especialista destacó que los ensayos clínicos que pusieron bajo cuestión la utilidad y seguridad del pretratamiento antiplaquetario antes de la intervención percutánea coronaria fueron CREDO, PRAGUE-8, ACCOAST e ISAR-REACT 5.

Otra fuerte evidencia en contra provino del registro sueco SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry), que siguió entre 2010 y 2018 más de 65.000 procedimientos de intervención percutánea coronaria en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

"Estos pacientes no tuvieron mejora de los eventos isquémicos alrededor o después del procedimiento, pero sí aumentaron las posibilidades de complicaciones de sangrado. Un condado sueco en ese periodo decidió cambiar el pretratamiento para tratarlos solo después de conocer la anatomía coronaria; se hizo seguimiento prospectivo de 6.000 pacientes y se encontró una disminución muy significativa de las complicaciones hemorrágicas, solo cambiando el momento de la carga antiplaquetaria", manifestó el Dr. Torres.^[1]

"En función de todos estos hallazgos, las guías de la European Society of Cardiology de 2020 para el manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST recomiendan que no se debe administrar de rutina pretratamiento con inhibidores de los receptores P2Y12 en pacientes en los que no conocemos la anatomía coronaria y que están planificados para una intervención percutánea precoz (angiografía dentro de las 24 horas)", señaló.

El experto cerró su exposición con una frase atribuida a Leonardo Da Vinci: "La simplicidad es la máxima sofisticación". ¿Está indicado el uso rutinario del pretratamiento en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST?

"Simplemente, la respuesta es no", concluyó.

"Aún faltan estudios a gran escala que comparen las dos estrategias"

Pero en el mundo real la respuesta es más compleja. El Dr. Torres comentó a Medscape en español: "En la realidad latinoamericana, cuando hay incertidumbre respecto a que el paciente pueda acceder a una angiografía coronaria dentro de las 24 horas, el pretratamiento puede ser una opción porque va a ser mejor lidiar con una eventual complicación hemorrágica que con una trombótica".

"Es diferente la práctica en ciudades que la que se realiza en el medio rural, el sector público que el privado. Y los profesionales adaptan las sugerencias de las guías a su realidad y pueden decidir según su juicio", puntualizó.

En esas circunstancias, el Dr. Torres afirmó que será particularmente importante aumentar la certeza diagnóstica. "Nosotros diagnosticamos acertadamente el síndrome coronario agudo solo en 65% de los casos; hay 35% que probablemente pongamos en riesgo cuando iniciemos pretratamiento temprano. En pacientes con úlcera gástrica, disección aórtica, insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio sin obstrucción coronaria o hemorragia subaracnoidea, el pretratamiento definitivamente no es beneficioso y puede exponerlos a riesgos de sangrados", afirmó.

Consultada por Medscape en español, una de las moderadoras de la sesión, la Dra. Ana Salvati, jefa de Cardiología de la Clínica Modelo de Morón, Argentina, y expresidenta de la Sociedad Argentina de Cardiología, coincidió en que trabajos como ACCOAST, ISAR-REACT 5 y el registro sueco SCAAR, "están mostrando una tendencia a posponer el uso de un segundo antiagregante potente por encima de ácido acetilsalicílico, que debe darse en forma inmediata".

"Sin embargo, aún nos faltan estudios a gran escala que comparen estas dos estrategias y especialmente cuando no se disponga de prasugrel o ticagrelor y el único inhibidor P2Y12 a utilizar sea clopidogrel, que como sabemos, tiene un comienzo de acción más lento, así como una potencia variable de antiagregación", precisó la Dra. Salvati.

La cardióloga añadió que las guías europeas sugieren administrar ácido acetilsalicílico y aguardar al momento de la cinecoronariografía para agregar prasugrel o clopidogrel, solo en aquellos casos en que se programe una estrategia intervencionista precoz y siempre que se cuente con estos fármacos para su utilización.

"Por el contrario, en los pacientes que no serán sometidos tempranamente a cinecoronariografía se recomienda analizar el riesgo-beneficio de iniciar doble antiagregación temprana. Pero hasta ahora es solo una sugerencia", concluyó la Dra. Salvati.

El Dr. Torres y la Dra. Salvati han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga a Matías A. Loewy de Medscape en español en Twitter @MLoewy.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dr. Torres Viera
Figura 2: Medscape

Medscape Noticias Médicas © 2021 

Citar este artículo: ¿Está indicado el pretratamiento sistemático en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST? La respuesta es no… pero no siempre - Medscape - 10 de nov de 2021.