Ablación con catéter, ¿primera opción en fibrilación auricular paroxística?

Dr. Javier Cotelo

4 de noviembre de 2021

MADRID, ESP. Tras los argumentos esgrimidos, los expertos disienten respecto a la posibilidad de que la ablación pueda curar la fibrilación auricular, pero aproximan posturas al admitirla como primera opción en su forma paroxística en casos muy concretos, aunque aún está lejos su inclusión en las guías.[1]

El Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 2021 de la Salud Cardiovascular tuvo lugar del 28 al 30 de octubre en Zaragoza y debido a la situación actual, este año se pudo celebrar de forma mixta, presencial y virtual.

Un tema muy actual entre los cardiólogos se centra en el abordaje inicial de la fibrilación auricular paroxística, hecho que genera diferentes opiniones que se pusieron de manifiesto en una presentación a modo de controversia durante el congreso. A favor de un abordaje más provocador se postuló el Dr. Nicasio Pérez Castellanos, electrofisiólogo de la Unidad de Arritmias del Hospital Clínico de Madrid, que quiso defender con argumentos científicos la ablación como primera opción terapéutica en estos pacientes.

Dr. Nicasio Pérez Castellanos/Fuente: SEC

El Dr. Pérez se apoyó en diferentes estudios publicados, como el CAPTAF publicado en 2019, documentado con Holter implantado en pacientes con fibrilación auricular que habían fallado con un fármaco antiarrítmico; "la carga arrítmica basal en los sometidos a ablación baja pronto y permanece baja a lo largo del seguimiento, mientras que con antiarrítmicos baja, pero ni mucho menos al nivel de la ablación, esto se traduce en menos recurrencias y una mejor calidad de vida".[2]

Superior para mantener el ritmo sinusal

Para reforzar su postura y como principal argumento, el Dr. Pérez recurrió a las últimas guías de práctica clínica publicadas a principios de 2021, que reflejan claramente que "la ablación de la fibrilación auricular es una técnica segura y superior a los fármacos para mantener el ritmo sinusal y mejorar los síntomas del paciente. Las guías tienen dos bloques: uno sobre pacientes con disfunción ventricular donde hay indicación clase I incluso aunque el paciente esté asintomático. Se estima que entre 25% y 50% de los pacientes con fibrilación auricular tienen algún grado de taquimiocardiopatia, que es la causa más frecuente de fibrilación auricular".

El especialista también mencionó el estudio CASTLE-AF, sobre fibrilación auricular paroxística o persistente y disfunción ventricular moderada, con clase funcional II-IV, donde la ablación fue significativamente superior al tratamiento médico en cuanto a reducir mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca.[3]

Por otra parte, para pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática y recurrente tenemos seis estudios, pero tres de ellos están publicados simultáneamente con las guías de práctica clínica, con lo que puede que no estén contabilizados.[4] Todos ellos fueron significativos para demostrar que la ablación es superior a los fármacos como primera opción terapéutica en fibrilación auricular paroxística para reducir las recurrencias y mejorar la calidad de vida.

El momento de la intervención es primordial

Otro aspecto en el que se basó el Dr. Pérez para reforzar su postura fue el tiempo, mencionando que al principio la arritmia es dependiente de focos ectópicos, que si se destruyen termina inmediatamente, pero con el tiempo, meses o años, aunque a veces días semanas, hay un remodelado eléctrico y estructural que acaba causando una reentrada de ondas múltiples, por lo que se convierte en muy dependiente del sustrato de la aurícula y la probabilidad de ablación se va reduciendo. El estudio CARAF vio que en un año 10% de los pacientes está con fibrilación auricular permanente y en cinco años solo 25%.

"El estudio ATTEST de este mismo año demuestra que la ablación es superior a los antiarrítmicos en reducir la tasa de progresión de fibrilación auricular paroxística a permanente. Y otros estudios demuestran cuanto antes se haga la ablación mejores son los resultados", destacó el experto.

Las guías hablan por sí solas

El clínico continuó: "Por todo, la conclusión parece clara y no la he tenido que hacer yo, la reflejan las propias guías de la ESC 2020; la ablación es más efectiva que los fármacos en mantener el ritmo sinusal, reducir síntomas y mantener la calidad de vida con tasas de complicaciones similares en centros con experiencia. Además, la ablación de venas pulmonares debe considerarse antes que los antiarrítmicos en todo paciente con fibrilación auricular sintomática e independientemente de los síntomas en todo paciente con disfunción ventricular izquierda y sospecha de taquicardiomiopatia".

Ver pacientes y priorizar complicaciones

Dr. José Ramón González Juanatey/Fuente: SEC

Por otro lado y a favor de la corriente de las guías actuales, se posicionó el Dr. José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, que puntualizó como prolegómeno: "Veamos si somos capaces de debatir desde la razón, que es ver a pacientes y no arritmias, ver a pacientes y no función cardiaca o escaras en la resonancia magnética".

Combatió su posición con el mismo argumento: las guías de fibrilación auricular claramente priorizan la prevención de las complicaciones, incidió con contundencia: "La fibrilación auricular no la vamos a curar con un catéter; desde mi punto de vista es el mejor ejemplo de la necesidad de un abordaje multifactorial, pero necesita un clínico que dirija el proceso diagnóstico y terapéutico".

Volviendo a las guías, mencionan la ablación para mejorar los síntomas y para recuperar el ritmo en fibrilación auricular paroxística tras fallo del tratamiento antiarrítmico. El Dr. González trató de puntualizar qué significa esto, no perdiendo de vista que lo que interesa es el paciente. "Primera opción porque controla el ritmo, solo faltaría; NEJM de este año reflejaba que no había diferencias entre los procedimientos, todo dependerá de lo exhaustivos que seamos buscando la arritmia después de la ablación", señaló.

Atención a la recurrencia arrítmica asintomática

Un metanálisis que se acaba de publicar en JAMA Cardiology señala que la ablación recupera más el ritmo sinusal que unos fármacos; solo faltaría de nuevo, son baratos y que tienen más de 50 años. Pero al año 40% de los pacientes volvía a estar en fibrilación auricular o al menos tenía la arritmia como se detectaba en el estudio, que por cierto tiene muchas limitaciones.

"Es importante analizar cómo recurría la arritmia, sintomática o asintomática; en el EARLY AF solo fueron sintomáticas 17 de 65, por tanto, no deberíamos quedar tranquilos si se ha hecho una ablación y no hay síntomas. En el MANTRA-PAF era aún mayor esta diferencia y el riesgo de ictus, que es lo que más preocupa, sigue ahí", enfatizó el Dr. González.

Otro argumento esgrimido por el cardiólogo que refleja estudios muy recientes, apunta a que el fallo primario de la ablación al año era de 12% buscando la arritmia de forma más o menos ligera, pero en un artículo publicado en NEJM con crioablación indica que 43% recurre al año frente a 67% de los antiarrítmicos; controla algo más el ritmo sinusal, "pero lo que me convencerá realmente es el pronóstico". Además, el subgrupo del estudio CABANA, publicado en el JACC hace unos meses, señala que en el grupo de ablación por cualquier fibrilación auricular en 5 años, la mitad volvía a la arritmia, con antiarrítmicos algo más, pero esa vuelta a la arritmia no tiene ningún impacto en el pronóstico de los pacientes en lo que a complicaciones cardiovasculares se refiere.

No garantiza que vivan más y mejor

"Por tanto, mi posición es tener mucho cuidado con la ablación en la fibrilación auricular paroxística en primera opción, porque se verán ondas P en el electrocardiograma, pero por ahora nadie nos va a garantizar que el paciente viva más y mejor; lo que se garantiza es una falsa seguridad que conduzca a hacer cosas que pongan en peligro la vida de los pacientes", destacó el Dr. González.

El Dr. Pérez, en su intervención de réplica, señaló: "Disiento con que no se puede curar la fibrilación auricular con una ablación, pero los antiarrítmicos desde luego no lo hacen. Si el problema es primariamente eléctrico, como en muchos pacientes, la ablación es curativa". Avaló esto mostrando datos de su hospital de pacientes con fibrilación auricular  paroxística ablacionados seguidos con Holter implantable hasta la primera recurrencia (un gráfico con una ablación curativa en 50% a los 3 años de la ablación).

Asimismo, en los pacientes que han recurrido, otro 50%, todos ellos de 30 episodios un mes antes de la ablación han pasado a 0,7 episodios por mes y de tener 112 horas en fibrilación auricular antes, han pasado a 1,4 horas mensuales de media tras el procedimiento. Además, antes de la ablación estaban casi 11% del tiempo en fibrilación auricular y han pasado a 0,002% del tiempo con la arritmia.

"Por tanto, una recurrencia no significa un fallo del procedimiento, de hecho, el end point más fuerte es medir las recurrencias", indicó el Dr. Pérez.

Centros con más experiencia y nuevas técnicas

Respecto a eventos adversos, el electrofisiólogo puntualizó que son muy diferentes entre ablación y fármacos: no tienen nada que ver. "La ablación es un procedimiento que muestra todas las complicaciones al principio en las semanas posteriores, pero el tratado con fármacos tiene toda la vida para tener complicaciones".

Al final la clave es buscar centros con experiencia. "A partir de 50 casos anuales por centro y 25 por operador, las complicaciones se reducen según manifiesta un amplio estudio americano. Las nuevas técnicas, como la crioablación, van e irán haciendo más cortos los tiempos del procedimiento y obtendrán mejores resultados. Por ejemplo, la electroporación es capaz de aislar una vena pulmonar en segundos con un solo choque".

Con ello se ratificó en que la ablación debe ser la primera técnica a considerar en fibrilación auricular  paroxística sintomática.

En su segunda intervención el Dr. González señaló: "La ablación hace ver más ondas P que los antiarrítmicos, pero ahí no estaba el debate. No podemos ni debemos usar la ablación como primera opción".

Los más recuperadores no son los pacientes tipo

"Vamos a luchar por el ritmo por el riesgo del enfermo no por ver una onda P; si tienes una fibrilación auricular paroxística y te preocupa el ictus, el riesgo es máximo en los 5 primeros días, luego se reduce y se mantiene de forma significativa; si luchas por el ritmo, lucha pronto, pero no olvides que estás viendo a un paciente no un electrocardiograma", reiteró el cardiólogo.

El Dr. González agregó: "Los pacientes que más logran recuperar el ritmo con ablación frente a los fármacos tienen más de 50 años de media, con un CHA2DS2-VASc escasamente de 1% y 30% de hipertensión; claro que recuperan más el ritmo, pero eso no me va a convencer, ya que los pacientes que vemos cada día en consulta son de bastante mayor edad, 90 % tiene hipertensión, con CHA2DS2 superior a 4, por lo que esto no nos va a convencer para que la ablación sea la primera opción, nos va a desconcertar y perder la perspectiva de lo que tenemos que hacer con estos pacientes".

Primera opción, con cautela y en determinados casos

En el turno de preguntas se aproximaron un poco las posturas. El Dr. González admitió "emplear la ablación como primera opción en determinadas circunstancias muy específicas, como en insuficiencia cardiaca aguda y fibrilación auricular paroxística inicial, por supuesto, también si el paciente ha tenido problemas con los antiarrítmicos. Y en jóvenes sin otro sustrato acompañante con episodios sintomáticos de la arritmia. Si hay una clara alteración de la calidad de vida y negociando siempre con el paciente como reseñan las propias guías".

Insistió en que "hace poco favor decir que un instrumento cura la fibrilación auricular; debemos recordar lo que sucedió con la denervación renal que iba a curar la hipertensión y eso nos trajo una gran catástrofe".

La aurícula condiciona la ablación

Por su parte el Dr. Pérez indicó: "Yo haría de entrada la ablación en el paciente que sea sintomático, aunque reconozco que el abordaje en primera línea está lejos todavía. Otro aspecto importante a considerar es la aurícula, cuanto menos dilatada esté mejor resultado tendrá la ablación".

El Dr. González concluyó: "Lo primero es prevenir el ictus y hacerlo con un tratamiento más integral, pero hay que pensarlo dos veces antes de hacer la ablación. Una vez más la ablación trata un sustrato eléctrico de la fibrilación auricular pero no la cura".

Los doctores Pérez y González han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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