GUADALAJARA, MEX. "Nadie hubiera predicho que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 serían tan profundamente efectivos en la prevención y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y en la prevención y tratamiento de la enfermedad renal incluso en personas sin diabetes", señaló el Dr. Subodh Verma durante su conferencia magistral Lecciones aprendidas en 2021: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 ¿más allá de los beneficios de la glucosa? en el marco del XXXII Congreso Mexicano de Cardiología 2021.[1]
Dr. Subodh Verma
El profesor de cardiología de la Universidad de Toronto aseguró que la historia de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 ha sido realmente emocionante, incluso una historia de serendipia. "Cuando comenzamos el estudio de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 realmente pensábamos que eran fármacos para tratar la diabetes, sabíamos que tenían un nuevo mecanismo de acción que causaba glucosuria, que reducían la glucosa a través de un mecanismo independiente de la insulina, que podrían causar cierta pérdida de peso y reducción de la presión arterial y no conducirían a la hipoglucemia y todos estos fueron atributos maravillosos que se consideraron en el tratamiento de hiperglucemia per se".
El cirujano explicó que en esta historia ha habido cuatro grandes estudios de resultados para los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 en diferentes tipos de pacientes desde personas con enfermedad cardiovascular establecida hasta personas con diabetes que solo tienen factores de riesgo: los ensayos EMPA-REG OUTCOME, VERTIS-CV, CANVAS Program y DECLARE-TIMI58.
"Por tanto, tenemos un gran espectro de riesgo desde el punto de vista del gasto cardiovascular en prevención primaria y secundaria y un gran espectro de riesgo en todo el continuo renal para evaluar la eficacia de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2", resaltó.
Uno de los resultados más claros que descubrieron los investigadores fue que en las personas con diabetes, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 previenen las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en aproximadamente 35% independientemente del tipo o riesgo del paciente.
El experto hizo énfasis en que al sumar los resultados de estos estudios los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (dapagliflozina 10 mg frente a placebo) redujeron la tasa de insuficiencia cardiaca, fallecimiento y hospitalización por insuficiencia cardiaca en todos los pacientes en prevención primaria y secundaria y también redujeron los resultados de afecciones renales en todos los pacientes.
"Sobre la base de estos realmente importantes ensayos, en 2019 la European Society of Cardiology (ESC) dio una recomendación de clase 1A para el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2: empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina se recomiendan en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular o con un riesgo cardiovascular alto o muy alto para reducir los eventos cardiovasculares", mencionó el Dr. Verma.
En México, empagliflozina y dapagliflozina se encuentran en el cuadro básico de la Secretaría de Salud, lo que aplica para todo el país.
Sin embargo, el clínico refirió que aún quedaba la pregunta sobre si podrían usarse para tratar la insuficiencia cardiaca y no solo prevenirla. Esa fue la hipótesis central de dos estudios globales en los que el Dr. Verma participó.[2,3]
"Lo que aprendimos de los dos ensayos, el ensayo EMPEROR-Reduced con 3.730 pacientes y el ensayo DAPA-HF, con 4.744 pacientes, fue que el resultado primario de eficacia con empagliflozina 10 o dapagliflozina 10 se redujo casi de manera idéntica en 25%, un resultado altamente persuasivo y clínicamente significativo", señaló el Dr. Verma, quien agregó que la magnitud del beneficio fue completamente idéntico independientemente de si las personas tienen diabetes o no.
Lo anterior cambió las guías en este 2021, como las de la Canadian Cardiovascular Society, donde se introdujo el concepto de cuatro pilares: ACE-I/ARNI, beta-bloqueantes, MRA e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, como cuatro terapias farmacológicas complementarias indicadas en todos los pacientes para reducir la mortalidad.
"Nos hemos alejado de nuestro enfoque secuencial en el que comenzamos con una terapia y agregamos otra, a una estrategia en la que ahora pensamos que todas estas son terapias complementarias que deben instituirse casi de inmediato en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca y una fracción de eyección reducida", argumentó el cardiólogo.
Con la nueva propuesta de secuencia el tratamiento se puede alcanzar en solo 4 semanas, mientras que la secuencia convencional típicamente puede tomar 6 meses o más.
Sin embargo, de acuerdo con el especialista, la inercia terapéutica es un impedimento mayor para la transferencia y traducción del conocimiento, "a los 12 meses solo una minoría de los pacientes está tomando realmente la farmacoterapia modificadora de la enfermedad dirigida por las pautas, como se evaluó en el registro CHAMP", apuntó.
La historia de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 no ha terminado. Todavía existe la interrogante de cómo funcionan estos agentes, "se ha sugerido que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 pueden tener posibles beneficios miocárdicos directos, que pueden inhibir el intercambiador de hidrógeno de sodio, inhibir CAMKII, reducir o mejorar la autofagia o mitofagia y disminuir la activación del inflamasoma NLRP3", indicó el Dr. Verma.
"Lo que creo que es notable es que estas drogas pueden prevenir enfermedades y pueden tratar enfermedades, entonces ¿Qué estamos esperando antes de comenzar a instituir estas terapias?", cuestionó el Dr. Verma como conclusión de su charla.
El Dr. Verma declaró como conflictos de interés pertinentes tener relación con AstraZeneca, Abbott, Amgen, Amarin, Bayer, Boehringer-Ingelheim, CMS, HLS Therapeutics, Janssen, Merck, Novartis, Novo Nordisk, PhaseBio, Sanofi y TKTWG, además de subrayar que fue parte de los estudios DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, SOLOIST y DELIVER-HFpEF.
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Citar este artículo: Beneficios de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 más allá del control glucémico - Medscape - 4 de nov de 2021.
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