Biomarcadores para tratamiento efectivo con antibióticos en pacientes pediátricos con trasplante de médula

Un nuevo estudio de cohorte prospectivo, cuyo objetivo principal era administrar apropiadamente los antibióticos en los casos verdaderamente necesarios y evitar el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, demuestra la utilidad del seguimiento con biomarcadores de los estados febriles en pacientes pediátricos después de un trasplante de células madre hematopoyéticas.^[1]

La investigación fue realizada por el Centro de Estudios en Infectología Pediátrica de la Universidad del Valle y la Clínica Imbanaco, en Cali, Colombia, entre septiembre de 2016 y diciembre de 2019 y publicada en Pediatrics Infectious Disease Journal.

La fiebre suele ocurrir con mucha frecuencia en niños con trasplante de células madre, especialmente en los primeros 45 días. El personal médico suele tratar esos episodios febriles con antibióticos de amplio espectro para reducir los problemas de infección largos y complicados.

"Muchos problemas que pueden ocurrir inmediatamente después del trasplante son el resultado de haber barrido la médula ósea, incluso se pueden presentar hasta 6 meses después del trasplante y hasta que la médula tenga reconstitución inmunológica", declaró a Medscape en español la Dra. Yadira Melchor Vidal, de la Unidad de Trasplante de Células Hematopoyéticas del Centro Médico ABC de la Ciudad de México, que no participó en el estudio. "Esto conlleva a que el riesgo de infecciones en los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea sea una de las principales complicaciones. Por esta razón se suministran antibióticos, tanto para prevención como para tratamiento de las infecciones".

Pero muchos episodios de fiebre son debidos a causas no infecciosas, sino a particularidades del paciente, como un estado de salud frágil debido a la inmunosupresión o a alteraciones de la protección en mucosas y piel debido a mucositis o catéteres centrales. Estos estados suelen producir cambios en la microbiota del paciente, un aumento del riesgo de enfermedad injerto contra hospedero (muy frecuente en trasplantes alogénicos) y una mayor resistencia a los agentes antimicrobianos.

"Sabemos que en la práctica es frecuente la administración de antibióticos de amplio espectro ante el primer indicio de un episodio febril", comentó el investigador principal, Dr. Eduardo López Medina, coordinador del estudio y director del Centro de Estudios de Infectología Pediátrica. "Durante este estudio nos dimos cuenta de que en menos de 50% de los casos esos eventos febriles eran debidos a causas infecciosas. El uso indiscriminado de antibióticos, que en muchos casos no son necesarios, puede crear serios problemas de resistencia antibiótica, además de que su uso no es completamente inocuo para los pacientes".

Por tanto, es clave diferenciar entre los eventos febriles debidos a una infección significativa (fever due to significant infection) y aquellos no atribuibles a una infección (fever not attributable to an infection) y sobre esto es donde el Dr. López quiso estudiar la presencia de biomarcadores que sirvan para discernir entre los dos tipos de eventos febriles.

"Anteriormente solo nos basábamos en datos clínicos y epidemiológicos para saber cuáles fármacos eran seguros y eficaces. Hoy en día el ajuste del manejo antibiótico se realiza en base a biomarcadores, lo cual facilita el tratamiento dirigido, disminuye el tiempo de tratamiento, reduce los esquemas y ayudan a minimizar la resistencia a antibióticos y a producir un menor daño en el microbiota gastrointestinal", refirió la Dra. Melchor.

La especialista añadió que al menos 80% de los pacientes sometidos a trasplante presenta fiebre y neutropenia y de estos solo en 15% se identifica la fuente de infección.^[2] "Por esta razón, contar con biomarcadores que nos permitan realizar diagnóstico efectivo y precoz es muy importante", concluyó.

El estudio planteó estudiar la presencia de los biomarcadores en tres periodos del trasplante de células hematopoyéticas:

1. Periodo de infusión de las células madre hasta el día siguiente,

2. Periodo de neutropenia: desde el día dos hasta el inicio del tercer periodo,

3. Periodo de injerto donde ya se comienzan a producir los neutrófilos hasta los 45 días.

Para esto se estudiaron la presencia y la tasa de cambio de dos biomarcadores para establecer las diferencias de los estados febriles: proteína C reactiva y procalcitonina.

Se estudiaron 115 trasplantes con células madre hematopoyéticas (94 alogénicos) en 108 pacientes menores de 18 años, 95 de ellos mostraron al menos un evento febril. La fiebre tuvo lugar en 60%, de los casos durante el periodo de infusión, en 51% durante el periodo de neutropenia y en 23% de los casos durante el periodo de injerto.

Los resultados mostraron que durante el primer periodo la presencia del biomarcador proteína C reactiva pudo discernir entre los eventos de fiebre debida a una infección significativa y de fiebre no atribuible a una infección. El área bajo la curva durante el primer día de fiebre de proteína C reactiva de 50 mg/l es de 0,80 (IC: 95%) con una sensibilidad de 75% y una especificidad de 84%.

Sin embargo, en el periodo de neutropenia ningún biomarcador fue suficientemente eficaz en discernir entre los dos tipos de eventos, aunque para la proteína C reactiva del tercer día el área bajo la curva fue de 0,68 con 73% de sensibilidad y 63% de especificidad.

Finalmente, durante el periodo de injerto ambos biomarcadores mostraron niveles altos del área bajo la curva, situándose como herramientas útiles para diferenciar entre fiebre debida a una infección significativa y fiebre no atribuible a una infección. Procalcitonina fue muy eficaz en discriminar los eventos en el tercer día, cuando obtuvo un área bajo la curva de 0,83, con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 67%, con un límite de 0,25 ng/ml. Para la proteína C reactiva el mayor área bajo la curva (0,81) se encontró en el segundo día con una sensibilidad de 77% y una especificidad de 85% con un límite de 65 mg/l.

Los resultados muestran que la proteína C reactiva y su tasa de cambio durante los tres periodos exhibe una mejor habilidad para discriminar entre los dos tipos de eventos febriles, que procalcitonina, algo que es confirmado en anteriores estudios.^[3]

Todos los médicos están siempre en la coyuntura de hacer un balance de riesgo-beneficio al exponer esos pacientes a una terapia antibiótica profiláctica. Los resultados de este estudio enseñan que estos biomarcadores proveen información de alerta que puede ser muy importante para el tratamiento adecuado de los pacientes.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dra. Yadira Melchor Vidal
Figura 2: Centro Médico Imbanaco

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Citar este artículo: Biomarcadores para tratamiento efectivo con antibióticos en pacientes pediátricos con trasplante de médula - Medscape - 2 de nov de 2021.