Las vacunas son útiles para reducir la resistencia a los antimicrobianos, pero como única herramienta no alcanzan

Matías A. Loewy

1 de noviembre de 2021

BUENOS AIRES, ARG. Un beneficio colateral de las vacunas es la reducción de la resistencia antimicrobiana mediada fundamentalmente por la reducción en la aparición de enfermedades pediátricas comúnmente tratadas con antibióticos. Sin embargo, la estrategia fracasa si no se acompaña de una optimización del uso de esos fármacos, señaló un panelista israelí en el XIX Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2021), que tuvo lugar de manera virtual entre el 13 y el 15 de octubre.

Dr. Ron Dagan

"Las vacunas son una herramienta útil para reducir la presión de los antibióticos para la selección de cepas resistentes y la resistencia a los antibióticos a nivel comunitario, pero una sola herramienta no alcanza", comentó el Dr. Ron Dagan, profesor de pediatría y enfermedades infecciosas del Soroka University Medical Center, afiliado a la Ben-Gurion University of the Negev, en Beerseba, Israel.

La reducción en la prescripción de antibióticos definitivamente "es un efecto colateral" positivo de la vacunación, indicó el Dr. Dagan a Medscape en español.

"Pero incluso con la reducción en el uso de antibióticos atribuidos a la vacuna, todavía hay un uso demasiado prevalente de antibióticos, muchos de los cuales son innecesarios. Por tanto, se requiere un abordaje multifacético, por ejemplo, mediante programas de optimización de uso de estos fármacos (stewardship), que son una herramienta muy importante en combinación con las vacunas", añadió.

Coincidió el Dr. Juan Pablo Torres, Ph. D., pediatra infectólogo de la Clínica Las Condes y director de innovación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en Santiago de Chile.

"La vacunación per se no va a solucionar la resistencia antimicrobiana, tiene que complementarse con un adecuado uso e indicación de antimicrobianos", recomendó el Dr. Torres este miércoles 27 de octubre durante una sesión del XXI Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI2021), celebrado de manera híbrida en Buenos Aires y en línea.

Las exposiciones se dieron en un contexto en el que recrudece la preocupación por la amenaza de la resistencia a antimicrobianos, avivada por un uso indiscriminado de estos fármacos. Una situación que la pandemia ha agravado, tanto por la sobreprescripción de antimicrobianos en pacientes hospitalizados con COVID-19, como por el descenso en las coberturas de vacunación verificado en distintos países.

El uso de antimicrobianos en 76 países creció 65% en dosis diarias definidas entre 2000 y 2015, mientras que las tasas de consumo (dosis diarias definidas/mil habitantes/día) subieron 39% en ese lapso, con la proyección de que el consumo global se triplique para 2030, agregó el Dr. Rodolfo Quirós, Ph. D., gerente general de la Clínica Ángel Foianini, en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, y coordinador de PROAnet (plataforma para la optimización del uso de antimicrobianos).[1]

Dos vías contra la resistencia

En su exposición, el Dr. Dagan manifestó que las vacunas reducen la resistencia a antibióticos en dos formas principales: protegiendo contra la infección específica por un patógeno resistente y sobre todo, protegiendo contra patógenos que comúnmente causan enfermedades que se tratan con antimicrobianos, lo cual disminuye su prescripción y la presión de selección.

"Este mecanismo es más frecuente. Si yo me vacuno contra un germen, como puede ser neumococo (Streptococcus pneumoniae) , meningococo (Neisseria meningitidis) o Haemophilus influenzae y no contraigo la enfermedad, voy a evitar tanto la enfermedad como los tratamientos. Así que la vacuna es el mejor camino para la prevención de la enfermedad y también de la resistencia antimicrobiana", comentó a Medscape en español el Dr. Ricardo Teijeiro, infectólogo del Hospital Pirovano de Buenos Aires.

El Dr. Dagan destacó que en el caso de Streptococcus pneumoniae, entre los distintos serotipos de la microbiota o flora se establece una "especie de guerra" para colonizar la nasofaringe. Y cuando se empieza a usar alguna vacuna conjugada antineumocócica, que protege contra 7, 10 o 13 serotipos, los serotipos cubiertos por las vacunas (serotipos vacunales) desaparecen y son reemplazados en los siguientes años por serotipos no vacunales, que naturalmente son menos resistentes a los antimicrobianos porque se trata de patógenos que colonizaban menos, producían menos enfermedad y estaban menos expuestos a antibióticos.

El problema es que la resistencia de la flora se recupera si no se reduce de manera concomitante la presión de los antibióticos. Y citó un trabajo reciente en Brasil, en el que la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada 10-valente (PCV10) en el calendario nacional de inmunizaciones en 2010 se asoció a una reducción de un tercio en la proporción de aislamientos de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina y ceftriaxona en los tres años posteriores.

Sin embargo, luego de ese lapso empezó a caer la susceptibilidad y para 2019 los niveles de resistencia ya eran comparables o incluso superiores a los del periodo prevacunal.[2] "Eliminar serotipos vacunales reemplazándolos por serotipos no tan resistentes no funcionó porque se sigue dando muchísimo antibiótico", lamentó.

"Después de la vacunación, aunque la imagen inmediata muestra que la eliminación de los serotipos de la vacuna da como resultado una menor resistencia, los nuevos serotipos que no son vacunales se portan con más frecuencia (sin la competencia de los serotipos de la vacuna) y, por tanto, ahora están más expuestos a antibióticos y se transmiten más, por lo que van adquiriendo una resistencia cada vez más alta. Y aunque en general hay menos enfermedades, estos nuevos serotipos de reemplazo se vuelven gradualmente más resistentes", señaló el Dr. Dagan a Medscape en español.

Ese fenómeno explica que aun cuando una reciente revisión sistemática y análisis de metarregresión de 559 estudios y más de 300.000 aislamientos invasivos pediátricos publicada en Lancet Microbe concluyó que la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada redujo la proporción de neumococos circulantes resistentes a tratamientos de primera línea para neumonía en casi todas las regiones del mundo, "también se ve una dinámica de presión constante de resistencia por el abuso de los antibióticos, con cifras de resistencia que a veces superan las previas a la vacuna", precisó el Dr. Dagan.[3]

Distintos modelos que explican la coexistencia dinámica de cepas de neumococos sensibles y resistentes también podrían ayudar a interpretar la evolución de la resistencia frente a futuras vacunas antineumocócicas "universales" que protejan contra todos los serotipos.

"Antes de prescribir antibióticos hay que pensarlo dos veces"

El especialista mostró estudios que condujo en el sur de Israel y confirman que, después de la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada 7 y 13-valente disminuyó la prevalencia de enfermedades respiratorias comunes y otras asociadas en niños, como neumonía alveolar, otitis media y conjuntivitis.

También documentó un efecto paralelo de esa política sobre la prescripción de antimicrobianos en menores de 5 años, que tuvo un descenso "significativo y abrupto" hasta alcanzar una meseta cinco años después, produciendo una rápida caída de la pendiente en los centros médicos que más antibióticos indicaban y cerrando la brecha de acceso entre las poblaciones más y menos privilegiadas

"Las vacunas son fantásticas porque reducen la presión de los antibióticos de manera inequívoca. Sin embargo, aun con el impacto significativo de vacunas como la antineumocócica conjugada o la de rotavirus, si seguimos y seguimos abusando de antibióticos, el éxito de las vacunas estará totalmente erosionado. Antes de prescribir antimicrobianos… hay que pensarlo dos veces", indicó a los pediatras.

Dra. Hebe Vázquez/Cortesía: FUNCEI

Pero frenar la automedicación y el abuso en la prescripción de antibióticos no es la única estrategia para potenciar el beneficio de las vacunas sobre la resistencia antimicrobiana, notó la Dra. Hebe Vázquez, representante de la Sociedad Argentina de Infectología en la Comisión Nacional de Inmunizaciones y coordinadora científica del Grupo de Trabajo sobre Vacunas de Fundación Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI), en Buenos Aires.

"También hay que trabajar en la reducción de los diagnósticos erróneos, que pueden llevar a hospitalizaciones prolongadas, múltiples procedimientos, infecciones intrahospitalarias y otras complicaciones", dijo a Medscape en español.

Por otra parte, manifestó su esperanza de que se acelere la investigación de nuevas vacunas en fases preclínicas y que podrían reducir el uso de antibióticos o prevenir la aparición de cepas multirresistentes, como productos contra Helycobacter pylori, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae. "La resistencia a antimicrobianos es compleja y no hay una única solución", concluyó.

El Dr. Dagan declaró haber recibido fondos por subsidios, contratos, conferencias o asesorías de parte de Pfizer, Medimmune, Merck Sharp & Dohme Corp, Biondvax y MeMed. El Dr. Torres reportó haber recibido honorarios por conferencias de Sanofi. La Dra. Vázquez ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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