En esta serie el Dr. Gotés hablará de diferentes clases terapéuticas en diabetes a través de un enfoque práctico, dosis y ajustes, efectos adversos y datos clave para la prescripción clínica.
El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.
Hola, buen día. Soy el Dr. José Gotés y estoy grabando desde México para Medscape en español.
En esta serie de videos hemos estado hablando de las clases terapéuticas para diabetes de tipo 2. Los análogos del péptido 1 similar al glucagón son fármacos que afectan el sistema incretina y que se han convertido en la primera opción inyectable para la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2.
De forma fisiológica, después de la ingesta de nutrientes con los alimentos se genera la producción intestinal de hormonas como el péptido 1 similar al glucagón o el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, que viajan por el torrente sanguíneo hasta los islotes pancreáticos, donde en las células beta amplifican la secreción de insulina inducida por glucosa, además de reducir la producción de glucagón en las células alfa, contribuyendo así a la reducción de la hiperglucemia posprandial.
Usualmente los efectos de estas hormonas son cortos (cuestión de minutos), dado que son rápidamente inactivadas por la enzima dipeptidilpeptidasa-4. De forma complementaria a este mecanismo pancreático, el péptido 1 similar al glucagón inhibe la secreción ácida gástrica y la motilidad gastrointestinal. Por último, el péptido 1 similar al glucagón también se ha relacionado con un efecto a nivel del centro de saciedad hipotalámico, participando así como un regulador del apetito.
Todos estos mecanismos se encuentran de una u otra manera afectados en la personas con diabetes, por lo que el uso de análogos del péptido 1 similar al glucagón, moléculas especialmente diseñadas para resistir la degradación por la dipeptidilpeptidasa-4 y que activan de forma selectiva al receptor de péptido 1 similar al glucagón, logran aumentar la secreción de insulina, reducir la producción de glucagón, retrasar el vaciamiento gástrico y generar saciedad temprana, mecanismos que mejoran el control glucémico y favorecen la pérdida de peso en personas con diabetes.
Los análogos de péptido 1 similar al glucagón pueden clasificarse de diversas formas, sin embargo, considero que la más clínicamente significativa es la relacionada al tiempo de acción del fármaco. De esta manera, existen análogos de acción corta, como exenatida o lixisenatida; de acción intermedia, como liraglutida, o de acción prolongada como semaglutida, dulaglutida o albiglutida.
Todos los análogos del péptido 1 similar al glucagón son inyectables, excepto semaglutida, que posee ya una preparación oral con tecnología innovadora acarreadora de péptidos. La eficacia hipoglucemiante de esta clase terapéutica es dependiente del fármaco utilizado, pero generalmente la reducción de la hemoglobina glucosilada con la monoterapia ronda entre 0,6% y 1,8%. La caída de glucosa tiende a ser más consistente con dosis altas y con los fármacos de acción prolongada.
Por otro lado, estos agentes reducen peso de forma dosis-dependiente y el rango de pérdida oscila entre 1 y 8 kg, siendo semaglutida la que más pérdida de peso genera. Incluso esta clase terapéutica reduce también la presión sistólica entre 2 y 4 mm Hg. Uno de los efectos más atractivos de esta clase es la reducción de eventos cardiovasculares.
Liraglutida, dulaglutida, albiglutida y semaglutida han mostrado beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares mayores en personas con diabetes y enfermedad aterosclerótica establecida, situación que los ha colocado como fármaco de primera línea para el manejo de este grupo de personas con alto riesgo cardiovascular. Además, dada la potencia y eficacia del péptido 1 similar al glucagón y si se considera que el paciente requiere terapia inyectable por descontrol glucémico, algunas asociaciones, como la American Diabetes Aassociation (ADA), recomiendan la utilización del péptido 1 similar al glucagón como primera terapia inyectable.
La dosificación varía acorde al fármaco, pero por lo general estos fármacos pueden administrarse de manera independiente a la ingesta de alimentos. Por ejemplo, liraglutida se usa diariamente por vía subcutánea, iniciándose 0,6 mg por una semana y subiendo cada semana a 1,2 mg y luego a 1,8 mg. Dulaglutida se comienza con una aplicación semanal de 0,75 mg y después se puede incrementar a 1,5 mg.
Semaglutida se administra 0,25 mg por 4 semanas, luego se aumentan 0,5 por otras 4 semanas hasta una dosis de 1 mg en caso de ser necesario. Es importante señalar que de forma preferencial se debe llegar a una dosis adecuada para lograr los beneficios de control glucémico y pérdida de peso. Por otra parte, lixisenatida y liraglutida se encuentran disponibles en combinación con insulina basal, como glargina y degludec y su titulación se hace acorde a la dosis de insulina requerida. Durante el periodo de aumento de la dosis, la vigilancia debe ser enfocada tanto en la caída de los niveles de glucosa como en la aparición de reacciones adversas gastrointestinales.
En términos de seguridad existen varios aspectos destacables. Las reacciones adversas más comunes son los eventos gastrointestinales que son dosis-dependiente y por lo general, transitorios, ocurriendo los primeros días con el péptido 1 similar al glucagón diario y las primeras 2 a 3 semanas con los fármacos semanales. Los eventos más reportados son náusea, vómito, constipación y diarrea. Sin embargo, la dosificación progresiva reduce las manifestaciones gastrointestinales, así como la prescripción de fármacos para alivio de los síntomas. Por otro lado, el péptido 1 similar al glucagón es un fármaco con bajo riesgo de hipoglucemia, pero debe tomarse en consideración que si se usan en combinación con insulina o sulfonilureas el riesgo existe y debe ajustarse la dosificación de estos últimos fármacos.
Otros fenómenos, como pancreatitis y cáncer de páncreas, han sido asociados con el péptido 1 similar al glucagón, sin embargo, estas asociaciones no se han mantenido en diversos metanálisis y en los estudios de seguridad prospectivos. La advertencia de un incremento en el riesgo de carcinoma medular de tiroides con el uso crónico de péptido 1 similar al glucagón ha sido reportada, aunque la magnitud del riesgo es aún poco clara, por lo que estos fármacos deben evitarse en el contexto de sujetos con carcinoma medular de tiroides, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o neoplasia cervical en estudio.
Espero esta información les sea de utilidad. Les agradezco su atención. Soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Clases terapéuticas para diabetes de tipo 2: análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón - Medscape - 16 de nov de 2021.
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