COMENTARIO

13 nuevas recomendaciones para la vigilancia y el tratamiento de la displasia colorrectal en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria

Dr. David A. Johnson

Conflictos de interés

26 de octubre de 2021

La enfermedad intestinal inflamatoria tiene una asociación bien establecida con el desarrollo de cáncer colorrectal y se sabe que tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn aumentan el riesgo de esta neoplasia maligna.

Las guías han recomendado sistemáticamente la vigilancia colonoscópica a partir de los 8 años después del inicio de los síntomas de la enfermedad intestinal inflamatoria para determinar la extensión de la enfermedad y establecer intervalos de vigilancia. Históricamente, mientras el paciente tiene enfermedad inactiva, la recomendación estándar ha sido realización de biopsias de cuatro cuadrantes, tomadas al azar cada 10 cm, con biopsias adicionales dirigidas a lesiones focales de la mucosa sospechosas de displasia.[1]

Hasta hace poco la identificación de displasia en el colon era una indicación general de colectomía total. Sin embargo, los avances contemporáneos en la detección y resección endoscópica de lesiones focales han establecido un nuevo estándar para el manejo de las mejores prácticas, en la mayoría de los casos evitando a los pacientes la morbilidad de la colectomía quirúrgica.

Con estos cambios recientes en mente, la American Gastroenterological Association (AGA) convocó a un panel de expertos para brindar nuevas recomendaciones sobre la vigilancia endoscópica y el tratamiento de la displasia colorrectal en la enfermedad intestinal inflamatoria. A continuación se destacan las 13 recomendaciones principales de "mejores prácticas" de esa revisión.[2]

Recomendación n.º 1

Las lesiones displásicas sospechosas deben caracterizarse como polipoides (elevación ≥ 2,5 mm), no polipoides o invisibles (detectadas en una biopsia aleatoria). A su vez, los expertos recomiendan abandonar términos más antiguos, como "masa o lesión asociada a displasia".

Recomendación n.º 2

En pacientes con colangitis esclerosante primaria, la vigilancia del colon debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico y no esperar al intervalo estándar de 8 años después de la aparición de los síntomas que se recomendó previamente.

Recomendación n.º 3

Una inspección cuidadosa de todas las áreas de la mucosa para identificar cualquier anomalía sospechosa se logra mejor mediante el uso de osciloscopios de alta definición y prácticas de lavado meticulosas.

Recomendación n.º 4

La resección endoscópica es segura y se prefiere a las biopsias de lesiones focales cuando están bien delimitadas y no se sospecha cáncer invasivo o fibrosis submucosa. Si no se sospecha que la lesión sea una neoplasia más avanzada, la resección debe ser realizada por un experto en esta técnica o referida a un centro especializado de excelencia.

Recomendación n.º 5

Los endoscopistas debidamente capacitados deben usar medidas complementarias para mejorar la detección de displasia en todos los pacientes, particularmente en aquellos con colangitis esclerosante primaria, antecedentes de displasia o cuando no se usa un endoscopio de alta definición.

Recomendación n.º 6

La cromoendoscopia a través de un tinte en aerosol se puede realizar con índigo carmín (0,03% a 0,1%) o azul de metileno (0,04% a 0,1%) para el examen general. A veces se recomienda el uso de un tinte más concentrado (0,13% o 0,2%, respectivamente) si se identifica un área sospechosa, ya que esto ayuda a definir mejor los patrones y bordes de las fosas de la lesión.

En el laboratorio de mi institución, la concentración de índigo carmín a 0,03% se logra mezclando 10 ml de índigo carmín a 0,8% con 250 ml de agua, mientras que la solución más concentrada de 0,13% se logra mezclando 5 ml de índigo carmín con 25 ml de agua. Este tinte recubre la superficie de la mucosa inmediatamente.

La solución a 0,04% de azul de metileno se logra mezclando 10 ml de azul de metileno a 1% con 240 ml de agua, mientras que la concentración al 0,2% se logra mezclando 10 ml de azul de metileno con 40 ml de agua. A diferencia del índigo carmín, el azul de metileno tarda aproximadamente 1 minuto ante de tener el efecto completo y visualizar los tejidos displásicos e inflamados, que absorben menos tinte.

Recomendación n.º 7

La cromoendoscopia virtual es una alternativa adecuada a la opción de tinte en aerosol. Esto puede incluir imágenes de banda estrecha, i-scan o mejora del color. En particular, los datos que comparan cromoendoscopia virtual y tinte en aerosol han informado que estos métodos son similares en su capacidad para detectar displasia.

Recomendación n.º 8

Las biopsias no dirigidas no son necesarias de forma rutinaria si se utiliza tinte en aerosol o una cromoendoscopia virtual, a menos que haya antecedentes de colangitis esclerosante primaria o displasia previa.

Recomendación n.º 9

La detección de "displasia invisible" (es decir, no mediante biopsias dirigidas) debe impulsar la repetición de la colonoscopia por parte de un endoscopista experto que utilice endoscopios de alta definición y técnicas de imagen avanzadas. La detección de displasia multifocal o displasia de alto grado después de ese examen debe llevar a la derivación quirúrgica para colectomía.

Recomendación n.º 10

Después del cribado con la colonoscopia índice, las recomendaciones deben basarse en los riesgos relativos asociados.

Para colangitis esclerosante primaria o displasia previa, la recomendación sigue siendo realizar exámenes anuales. Anteriormente, los intervalos tradicionales eran cada 2 años, disminuyendo a ser anuales después de los 50 años. Sin embargo, con las mejoras en el manejo con imágenes y endoscopías, existe evidencia creciente de que estos intervalos se pueden cambiar a cada 5 años en personas de bajo riesgo con enfermedad bien controlada.

Los intervalos deben ser de 2 a 3 años si existe alguna duda sobre la idoneidad del tratamiento o los riesgos de displasia.

Recomendación n.º 11

Los pacientes con enfermedad de Crohn del intestino delgado aislada no tienen un riesgo incrementado de cáncer colorrectal y pueden seguirse de acuerdo con las recomendaciones de vigilancia para quienes tienen un riesgo promedio.

Recomendación n.º 12

La vigilancia de una bolsa en J debe realizarse anualmente si un paciente tiene antecedentes de displasia o cáncer de colon, colangitis esclerosante primaria o reservoritis persistente de moderada a grave. Los pacientes sin estos factores de riesgo tienen una incidencia de cáncer colorrectal más baja que la población general sin enfermedad intestinal inflamatoria. La British Society of Gastroenterology (BSG) recomienda que estos pacientes acudan a vigilancia en intervalos de 5 años.[3]

Recomendación n.º 13

Para seudopólipos se recomienda biopsia/extirpación dirigida solo si se sospecha displasia.

Un cambio en las estrategias de gestión

Ha habido un cambio de paradigma basado en la evidencia en las estrategias de detección y manejo de la displasia en la enfermedad inflamatoria intestinal. Los nuevos abordajes requieren una inspección y un muestreo específico realizado por un experto, en particular uno que está utilizando un método de alta definición y técnicas de imagen avanzadas.

La derivación para la resección quirúrgica de las lesiones del colon solo debe ocurrir cuando después de ser examinado por un experto, se considere que no son aptas para la resección endoscópica, el mismo enfoque que deberíamos emplear para los pacientes sin enfermedad intestinal inflamatoria con pólipos grandes.

El Dr. David A. Johnson, colaborador habitual de Medscape, es profesor de medicina y jefe de gastroenterología en Eastern Virginia Medical School, en Norfolk, Estados Unidos, y expresidente del American College of Gastroenterology. Su enfoque principal es la práctica clínica de gastroenterología. Ha publicado extensamente en la literatura de medicina interna/gastroenterología y sus líneas de investigación principales son las enfermedades del esófago y del colon, y más recientemente, los efectos del sueño y del microbioma en la salud y las enfermedades gastrointestinales.

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