En esta serie el Dr. Gotés hablará de diferentes clases terapéuticas en diabetes a través de un enfoque práctico, dosis y ajustes, efectos adversos y datos clave para la prescripción clínica.
El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.
Hola buen día, soy el Dr. José Gotés y estoy grabando desde México para Medscape en español.
En esta serie de videos hemos estado hablando de las diversas clases terapéuticas para diabetes de tipo 2. En esta ocasión, nos enfocaremos en los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 o inhibidores de SGLT-2.[1,2,3] Estos fármacos han revolucionado el tratamiento de diversas entidades como la diabetes, nefropatía diabética e insuficiencia cardiaca.
Si hablamos de los pacientes que viven con diabetes, en ellos existe un incremento de la reabsorción renal de glucosa y este es uno de los mecanismos que contribuyen a la hiperglucemia crónica. De forma fisiológica, es decir, en condiciones normales, casi toda la glucosa que se filtra por el glomérulo renal es reabsorbida en los túbulos renales. La absorción se hace a través del transporte activo por cotransportadores de sodio y glucosa. De estos cotransportadores, el tipo 2 o cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, está en el túbulo contorneado proximal renal y absorbe más de 90% de la glucosa, mientras que 10% restante lo lleva a cabo el inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 1. Ahora, en la hiperglucemia crónica, con niveles séricos de glucosa por encima de 180 mg/dl existe glucosuria dada la incapacidad de reabsorber toda la glucosa filtrada por la saturación completa de los cotransportadores. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 bloquean este cotransportador y, de esa manera, favorecen la glucosuria a un umbral sérico de glucosa menor; en otras palabras, hay glucosuria con niveles de glucosa sérica más baja. La pérdida renal de glucosa reduce la glucemia, genera pérdida calórica y produce natriuresis. Todos estos efectos serán benéficos para el contexto de diabetes, exceso de peso e hipertensión, todos ellos relevantes para la salud cardiovascular. Por este motivo, esta clase terapéutica ha sido recomendada de primera línea por múltiples asociaciones para el manejo de diabetes en personas con alto o muy alto riesgo cardiovascular y renal.
De esta clase terapéutica hay varios miembros como empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina, etcétera. Estos fármacos en conjunto poseen la característica de tener una excelente absorción por la vía oral, una vida media prolongada, eliminación renal y una baja tasa de interacciones medicamentosas, por lo que su posología es simple, pudiéndose usar una vez cada 24 horas. Las dosis dependen de cada fármaco, por ejemplo: 25 mg para empagliflozina, 10 mg para dapagliflozina, 300 mg para canagliflozina con administración diaria o en dosis dividida cada 12 horas en los comprimidos de combinación fija con metformina. Si hablamos de eficacia hipoglucemiante, estos medicamentos reducen de forma moderada los niveles de hemoglobina glucosilada, con un rango de 0,6% a 0,8% en monoterapia y de 1% a 1,5% cuando se usa en combinación con metformina. Por otra parte, en general bajan de 2 kg a 3 kg de peso y alrededor de 3 mm Hg a 5 mm Hg de la presión arterial sistólica, efectos que por supuesto son benéficos en una amplia proporción de personas con diabetes, obesidad e hipertensión concomitantes.
Ahora, es de subrayarse los aspectos de seguridad cardio-renal con estos medicamentos. Diversos metanálisis de los estudios de seguridad cardiovascular con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 muestran de forma consistente un beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares (entre 10 a 12%) comparado con placebo en personas con diabetes y muy alto riesgo cardiovascular, es decir, aquellas que ya hayan tenido un evento demostrado de enfermedad ateroesclerosa. Si bien existe evidencia favorable para su uso en personas con diabetes y alto riesgo cardiovascular por la presencia de múltiples factores de riesgo sin enfermedad ateroesclerosa establecida, esta evidencia es menos robusta que la anterior. Asimismo, con esta clase terapéutica, se ha observado una reducción del riesgo de hasta 32% de eventos renales (como muerte renal, aparición de albuminuria, deterioro de la tasa de filtrado glomerular [TFG], entre otros) por lo que se utilizan en personas con diabetes y nefropatía diabética. En este sentido, cabe mencionar que en las primeras semanas de uso con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 es posible observar una caída de la tasa de filtrado glomerular, pero esta por lo general recupera en las siguientes semanas. Ahora, un hallazgo de todos los estudios de seguridad cardiovascular con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 es la reducción cercana a 30% de las hospitalizaciones por falla cardiaca, situación que los hace fármacos de primera orden en este contexto.
Los eventos adversos más comunes con esta clase terapéutica es el aumento en el riesgo de infecciones genitourinarias micóticas, por lo que se debe recomendar una higiene genital y perineal adecuada para disminuir la posibilidad de cuadros infecciosos graves. Otros eventos como la cetoacidosis euglicémica, la depleción de volumen y lesión renal aguda se han reportado, sin embargo, por su frecuencia se consideran aún eventos raros. Además, no se ha confirmado la asociación de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 con otros eventos como amputaciones o fracturas. Por último, estos medicamentos tienen tasas muy bajas de hipoglucemia, tomando en consideración la reducción moderada de los niveles de glucosa que producen y el mecanismo independiente de la secreción de insulina para disminuir la glucosa.
Como he mencionado, esta clase de fármacos ha venido a revolucionar el tratamiento de varias afecciones, y es seguro que en los siguientes años sigamos obteniendo más información sobre sus beneficios y riesgos.
Espero que esta información les sea de utilidad, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Clases terapéuticas para diabetes de tipo 2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 - Medscape - 27 de oct de 2021.
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