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La pandemia de la COVID-19 ha afectado de forma directa al control de pacientes crónicos en atención primaria. Durante el 43º Congreso Nacional de SEMERGEN se comentó específicamente el manejo del paciente crónico anticoagulado que, como tantos otros, ha visto limitados sus controles y seguimiento en este tiempo. Los doctores José Polo, médico de atención primaria y Olga Gavín, hematóloga, hablaron sobre esta situación en la mesa sobre El uso de los anticoagulantes de acción directa en Atención Primaria en tiempos de la COVID-19.[1]
Paradigma de anticoagulación: el enfermo con fibrilación auricular
La fibrilación auricular es una patología con una prevalencia muy elevada y con una gran presencia en las consultas de atención primaria. Esta situación obliga a una evaluación periódica y control de sus factores de riesgo y comorbilidades asociadas, como pueden ser la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca, las dislipemias y el riesgo tromboembólico o hemorrágico. En general, se trata de pacientes de edad avanzada, con múltiples factores de riesgo cardiovascular (lo que les confiere un alto riesgo cardiovascular) anticoagulados y frecuentemente polimedicados.
La mayoría de los pacientes con fibrilación auricular se diagnostican en atención primaria y en cardiología, siendo los médicos de estos ámbitos los que indican el tratamiento específico. Sin embargo, el seguimiento de estos pacientes se realiza mayoritariamente en atención primaria, cobrando gran importancia el control de la anticoagulación, piedra angular en su tratamiento.[2]
El inicio del tratamiento anticoagulante abarca una serie de decisiones como son evaluar la indicación real de dicha terapia, seleccionar el fármaco y pautar la dosis adecuada según el perfil y comorbilidades del paciente. "No existe un anticoagulante ideal, existe un anticoagulante ideal para cada paciente", señaló la Dra. Gavín. Actualmente y gracias a los "nuevos" anticoagulantes de acción directa, las posibilidades de prescripción han aumentado y exigen realizar una revisión de las alternativas disponibles para plantear la mejor estrategia para el paciente. El seguimiento del tratamiento implica un abordaje dinámico en el que el médico tiene que evaluar el mantenimiento de la terapia elegida a la misma dosis, reducirla o incluso plantear un cambio entre anticoagulantes, por ejemplo, si la situación clínica del paciente ha cambiado. También, se deben tener en cuenta interacciones farmacológicas, procesos invasivos y el cumplimiento del paciente a la terapia.
Calidad de anticoagulación con fármacos antivitamina K en España
Según las actuales guías de la European Society of Cardiology (ESC) 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, se establece como criterio de buen control mantenerse en rango terapéutico (definido como Tiempo en Rango Terapéutico) más de un 70% del tiempo.
Teniendo esto en cuenta, el control de la anticoagulación en España podría calificarse de "deficiente", según afirmó el Dr. Polo, exponiendo además datos del estudio PAULA, sobre el control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular asistidos en atención primaria en España.[3] En este se observa que aproximadamente 40% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular anticoagulados con antagonistas de la vitamina K en atención primaria en España en prevención primaria presentaba un control inadecuado en los 12 meses estudiados. Siendo esta estimación previsiblemente mayor, dado que el estudio fue diseñado utilizando como óptimo un tiempo en rango terapéutico mayor a 65%, ligeramente inferior al recomendado actualmente.
Estos datos tienen especial relevancia al considerar que el mal control de un paciente anticoagulado aumenta su riesgo de presentar efectos adversos, tanto embólicos como hemorrágicos.
Un caso específico: el paciente mayor
La percepción de riesgo de sangrado, las comorbilidades y el riesgo de caídas son barreras en la anticoagulación de este tipo de pacientes.[4] La anticoagulación oral es eficaz en la prevención de ictus debidos a fibrilación auricular y amplia evidencia sugiere que sigue siendo infrautilizada en el paciente de más de 90 años. Los obstáculos en su prescripción incluyen la edad, las comorbilidades, la estratificación de riesgo inadecuada, riesgo percibido de caídas y sangrado, y la dificultad para lograr un INR (International Normalized Ratio) correcto.
El Dr. Polo expuso datos de un estudio presentado en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) en 2019 sobre la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales en pacientes nonagenarios con fibrilación auricular, en el que se objetivó que hasta en un 30,5% de los casos el paciente no estaba anticoagulado (un 28% tenía prescrito un fármaco antivitamina-K y un 40%, un anticoagulante de acción directa).[5]
El proyecto valoraba el impacto de la anticoagulación sobre el riesgo hemorrágico y embólico en la población anciana, concluyendo que en estos pacientes el uso de anticoagulantes de acción directa conlleva una reducción en la mortalidad y desarrollo de eventos embólico en comparación con otros fármacos, reducción que no fue observada con el uso de antivitamina-K. También, se especificó que, aunque tanto los anticoagulantes de acción directa como los antivitamina-K presentan un riesgo aumentado de sangrado, solo los antivitamina-K presentaron tasas aumentadas de hemorragia intracraneal. En el estudio se señaló, sin embargo, que son necesarios más trabajos para confirmar los anticoagulantes de acción directa como terapia de elección en pacientes con fibrilación auricular de más de 90 años.
Por otra parte, las últimas guías de la ESC clarifican el manejo de la anticoagulación en el paciente de edad avanzada y recomiendan con evidencia clara la utilización de fármacos de acción directa. En España, la limitación viene dada por el Informe de Posicionamiento Terapéutico para el uso de los anticoagulantes orales directos de 2016, que restringe su uso mediante visado a determinadas situaciones clínicas a aquellas asociadas a un mal control previo con antivitamina-K.
¿En qué ha afectado la pandemia de la COVID-19 a la anticoagulación?
La pandemia de la COVID-19 provocó una priorización de las consultas urgentes y telefónicas, difiriendo el resto de demandas. "Todo cambió en una semana", comentó la Dra. Gavín. En el campo concreto de la anticoagulación "nos encontramos con más de 1 millón de pacientes anticoagulados con riesgos tromboembólicos diferentes y con abordajes distintos". En este contexto, la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) y la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) elaboraron una serie de recomendaciones para manejar la anticoagulación durante la crisis sanitaria.
Además, esta situación global provocó la flexibilización de las medidas del visado de los anticoagulantes orales de acción directa dada la menor disponibilidad de recursos para el control de pacientes anticoagulados y la menor posibilidad de frecuentación de los centros para este fin. "El problema que tenemos actualmente es que todo lo que habíamos avanzado en este tiempo, lo estamos perdiendo con el fin de la vigencia de las medidas excepcionales, se está volviendo a poner impedimentos en la prescripción de estos anticoagulantes", se lamentó el Dr. Polo.
Como sociedad, SEMERGEN ha lanzado su posicionamiento para la prescripción de anticoagulantes de acción directa por el médico de atención primaria. El documento respalda la utilización de estos tratamientos de acuerdo con sólidas evidencias científicas que han motivado importantes cambios recogidos en las recomendaciones realizadas por la European Society of Cardiology y otras sociedades científicas. Aboga también, por la eliminación del visado para la prescripción de estos fármacos basándose en la inequidad que provocan por su utilización en diferentes comunidades autónomas, y proponen una actualización del Informe de Posicionamiento Terapéutico y ampliación de las condiciones de uso, de acuerdo a las evidencias más recientes.
Actualmente, "hacemos lo que podemos con lo que tenemos" concluyó la Dra. Gavín, y ambos ponentes terminaron con un mensaje claro: se deben implementar estrategias para mantener la eficacia y la seguridad de los fármacos anticoagulantes con base en la evidencia disponible.
Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
Imagen principal: iStock images
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Citar este artículo: Uso de anticoagulantes de acción directa en atención primaria en tiempos de la COVID-19 - Medscape - 25 de oct de 2021.
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