El término placebo es utilizado tanto por médicos como por el público en general y usualmente se refiere a algún tratamiento o intervención que carece de cualquier efecto medible. Sin embargo, tiene efectos clínicamente relevantes en una gran variedad de enfermedades, por lo que es importante conocer este fenómeno y no descartarlo como un aspecto irrelevante en la práctica de la medicina basada en ciencia.
La palabra placebo viene del latín placere, que literalmente significa "complacer". El término se utiliza para referirse a un tratamiento farmacológicamente inerte. En el pasado el placebo constituía una opción terapéutica para muchas enfermedades, debido a la falta de tratamientos efectivos. Posteriormente pasaron a formar parte fundamental en la medicina basada en evidencia al ser el comparador de referencia en la mayoría de los ensayos clínicos. Sin embargo, el tratamiento con placebo puede incidir en distintos aspectos de múltiples enfermedades de manera clínicamente importante. Un ejemplo de esto es su papel en el tratamiento de la osteoartritis.
Un ejemplo: paracetamol en osteoartritis
La osteoartritis es una de las enfermedades en las cuales se ha descrito a detalle el efecto placebo. Esta enfermedad es la causa más común de artritis y puede manifestarse con dolor articular, rigidez, limitación en la funcionalidad y deterioro en la calidad de vida.
A pesar de su prevalencia no existe un tratamiento curativo y una gran parte de las terapias sintomáticas muestra un tamaño del efecto relativamente pequeño (0,31 para reducción del dolor).[1]
Un ejemplo del efecto placebo en reumatología es paracetamol, que aunque ha sido recomendado en algunas guías para el manejo del dolor de la osteoartritis, tiene un efecto prácticamente negligible. En contraste, el placebo por sí mismo puede resultar en una mejora importante de los síntomas de la osteoartritis. En promedio, los pacientes que reciben placebo para el tratamiento de la osteoartritis reportan una reducción del dolor en 75%, una mejora funcional en 71% y una mejora en la rigidez de 83%, cuando se compara con pacientes que no recibieron ningún tratamiento.[2]
El tamaño del efecto aumenta con la agresividad del tratamiento que está coadyuvando, con la intensidad del dolor y con la invasividad de la administración (p. ej., se ha demostrado que el placebo inyectado es más efectivo que una tableta).[3]
Aunque se ha observado mejora en parámetros reportados por los pacientes, cuando se realizan mediciones como rango de movimiento, fuerza muscular y circunferencia de la rodilla, no se observan mejoras significativas. Es decir, aunque exista una mejora en parámetros subjetivos, las mediciones objetivas no parecen tener una respuesta similar.[4]
Por tanto, el efecto placebo parece un buen adyuvante a la terapia convencional, aunque no parece alterar la progresión de la enfermedad, puede ayudar a los pacientes a sobrellevar los síntomas de la osteoartritis.
¿Efecto en otras patologías?
La mejora notable observada en osteoartritis sugiere que otras enfermedades con dolor crónico, como la fibromialgia, podrían tener resultados similares.
En un metanálisis sobre placebo y fibromialgia se encontró que el placebo era efectivo para la mejora de dolor, fatiga, calidad del sueño, funcionalidad y bienestar.[5] Sin embargo, los pacientes con fibromialgia tienen una menor respuesta al tratamiento con placebo, comparados con los pacientes con osteoartritis.[6] Esto puede deberse a que los pacientes con fibromialgia tienen una alteración en los mecanismos endógenos de regulación del dolor debido a la sensibilización crónica al dolor, lo cual evita que la analgesia endógena contribuya al efecto placebo.
Si bien los efectos son menores que en pacientes con osteoartritis, existen algunos factores que pueden predecir mayor respuesta a placebo: menor duración de dolor crónico, menor grado de depresión y menos pensamientos catastróficos.[7] De manera similar a lo observado en osteoartritis, los pacientes con fibromialgia con un tratamiento de base más agresivo y con una mayor gravedad de los síntomas experimentaban mayor efectividad del placebo.
La mayoría de los estudios describe el efecto placebo sobre la sintomatología. Sin embargo, se ha observado que el placebo puede regular la respuesta del sistema inmune. Esto se demostró en un estudio en pacientes con trasplante renal que recibían tratamiento inmunosupresor crónico.[8] El estudio se dividió en dos fases: de aprendizaje y de evocación.
En la fase de aprendizaje se realizó un pareamiento del tratamiento con fármacos inmunosupresores con un estímulo gustativo. En la fase de evocación los pacientes fueron expuestos al estímulo gustativo, un placebo y el tratamiento inmunosupresor utilizado previamente. Se observó que la exposición al estímulo gustativo resultó en una menor proliferación de células T, sin repercutir en las concentraciones del fármaco en sangre. Si bien este es un estudio exploratorio, el prospecto de un aumento en la efectividad inmunosupresora sin mayor exposición a fármacos tóxicos parece digno de explorarse en un futuro.
El placebo y el efecto contextual
La efectividad del placebo se ha tratado de explicar por distintos mecanismos sinérgicos.[9] En primer lugar se encuentran la historia natural de la enfermedad y la regresión a la media. Es decir, cuando hay un dolor anormalmente elevado en un paciente con osteoartritis, lo más probable es que con el paso del tiempo este ceda y regrese a su nivel basal, sin importar el tratamiento recibido. A estos efectos "fisiológicos" se suman variables psicológicas inherentes al paciente, como condicionamiento inconsciente, expectativas conscientes, modo y contexto de administración, y personalidad del médico y su relación con el paciente.
El tamaño del efecto del placebo depende del contexto en el que se brinde la atención y de las características propias de la intervención. Por ejemplo, el efecto de una pastilla inerte puede variar según color, tamaño o forma. Asimismo, los placebos más costosos son más efectivos.[10]
Otro aspecto importante es el contexto en el que se presenta un tratamiento. Una comunicación que fomenta expectativas positivas (utilizando frases como: "Creo que este tratamiento puede funcionar para ti" o "He observado que la mayoría de mis pacientes presenta mejora") ha demostrado aumentar el efecto analgésico comparado con comunicación que crea expectativas neutrales (frases como: "Realmente depende del paciente" o "Puede que funcione o no").[11]
Aunque los ensayos clínicos controlados están diseñados para dilucidar el tamaño del efecto que una intervención tiene más allá del placebo, en la práctica clínica diaria esta distinción es innecesaria.[3]
El efecto que una intervención tiene sobre un paciente se puede considerar como una sumatoria del efecto placebo y el efecto "real" de una intervención. Es por esto que un tratamiento no superior al placebo, pero con importante efecto contextual (como el lavado articular) puede parecer superior a un tratamiento que ha demostrado ser superior al placebo, pero cuyo efecto contextual es menor (p. ej. antiinflamatorios no esteroideos).[12] El tamaño del efecto clínico y la superioridad comparados contra placebo son dos conceptos completamente diferentes, siendo el primero el que debería ser más importante para guiar la práctica diaria.
Punto clínico
Aunque es poco probable que se implemente el tratamiento con placebo en la práctica clínica cotidiana, el efecto contextual de la terapéutica es un aspecto confuso de cualquier intervención que se lleve a cabo. Debemos entender al placebo no como un comparador inerte, sino como una serie de señales que acompañan cualquier intervención médica y que tienen la posibilidad de maximizar la efectividad del tratamiento. Aunque en reumatología puede haber enfermedades cuyo tratamiento es complejo y multimodal, siempre debemos mejorar la experiencia en la que se desarrolla la atención, creando un contexto apropiado para maximizar el bienestar de nuestros pacientes.
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Citar este artículo: Entendiendo el efecto placebo en reumatología - Medscape - 20 de oct de 2021.
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