CASO CLÍNICO

Paciente masculino joven con malestar general e incapaz de atarse los cordones de los zapatos

Dr. Jeremy J. Logan; Dr. Gautam Dehadrai; Dr. Herbert S. Diamond

Conflictos de interés

19 de octubre de 2021

Las pruebas objetivas para cuantificar la disminución de la movilidad son la prueba de tocar con las manos los dedos de los pies, la prueba de Schober y la medición de la expansión torácica. Los hallazgos de la exploración física al inicio de la enfermedad son dolor a la palpación de las articulaciones sacroiliacas y las apófisis espinosas. Al inicio de la enfermedad, la disminución de la movilidad de la columna vertebral está causada habitualmente por dolor y por lo general empieza en las articulaciones sacroiliacas y en la columna lumbar, extendiéndose más adelante a columna dorsal, parrilla costal y columna cervical al avanzar la enfermedad. Al avanzar la fusión ósea se produce una limitación fija de la movilidad, con anquilosis del anillo fibroso y de los ligamentos paravertebrales. La exploración de las articulaciones periféricas puede detectar artritis de articulaciones grandes y dolor a la palpación en las entesis.

Durante la exploración física deben tenerse en cuenta también los signos de afectación extraarticular. La afectación ocular, incluyendo iritis/uveítis y conjuntivitis, es la más frecuente. Aunque es poco frecuente, puede provocar insuficiencia aórtica y arritmias. La espondilitis anquilosante aumenta la incidencia de enfermedad intestinal inflamatoria. Otras complicaciones poco frecuentes son miocardiopatía, pericarditis, fibrosis pulmonar apical, bronquiectasias y cavitación del tórax. Puede verse un patrón ventilatorio restrictivo por afectación articular costovertebral.

El diagnóstico de la espondilitis anquilosante se basa en la presencia de una artritis inflamatoria de la articulación sacroiliaca y de la columna vertebral con signos radiográficos de sacroilitis. Los criterios de clasificación de la espondilitis anquilosante son los criterios de Roma (publicados en 1963) y los criterios de Nueva York (publicados en 1968). El objetivo principal de estos criterios es la estandarización de los estudios de investigación y no deben ser los únicos criterios empleados para hacer el diagnóstico. Las espondiloartropatías seronegativas como la artritis psoriásica, la artritis reactiva y la artritis asociada a enfermedad intestinal inflamatoria pueden causar signos clínicos y radiográficos de sacroilitis y plantean dificultades para el diagnóstico diferencial. El hiperparatiroidismo y la osteítis condensante pueden causar también afectación articular sacroiliaca simétrica bilateral y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. En la exploración radiográfica, la hiperostosis esquelética idiopática difusa aparece por lo general a una edad más tardía, produce calcificación abundante a lo largo de los discos y no causa erosión ni fusión de las articulaciones sacroiliacas.

Los hallazgos radiográficos iniciales en las articulaciones sacroiliacas son erosiones y aumento de la densidad ósea que indican cambios inflamatorios. Esto va seguido de proliferación ósea y por último, fusión de las articulaciones. Los hallazgos son por lo general simétricos y bilaterales. En la columna vertebral se observa pronto cuadratura de los cuerpos vertebrales, seguida de calcificación del anillo fibroso, que puede progresar a fusión de las vértebras y con el paso del tiempo a columna de "bambú". Se observan anomalías radiográficas en las articulaciones periféricas en más del 50% de los pacientes, localizadas con más frecuencia en la sínfisis del pubis, el manubrio esternal, la articulación esternoclavicular y otras articulaciones centrales grandes.[1]

Las pruebas de laboratorio tienen poca utilidad. Durante la inflamación aguda pueden estar elevadas la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva. El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 está presente en más de 90% de las personas de raza blanca pero solo en 8% de los controles sanos. Esta prueba es positiva con menos frecuencia en otros grupos raciales. Esta prueba no tiene utilidad diagnóstica. El factor reumatoide es negativo.

Comentario

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