CASO CLÍNICO

Paciente masculino joven con malestar general e incapaz de atarse los cordones de los zapatos

Dr. Jeremy J. Logan; Dr. Gautam Dehadrai; Dr. Herbert S. Diamond

Conflictos de interés

19 de octubre de 2021

Examen físico y evaluación diagnóstica

En la exploración física el paciente presenta: presión arterial: 125/67 mm Hg; frecuencia cardiaca: 60 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 8 respiraciones por minuto y temperatura: normal de 36,7 ºC. Los hallazgos de la exploración cardiovascular y respiratoria son normales, sin soplos ni roces. No tiene fotofobia, hiperemia conjuntival ni pérdida de agudeza visual.

Al explorar la espalda se observa una limitación notable de la flexión de la columna lumbar cuando el paciente intenta inclinarse para tocar los dedos de los pies. También tiene dolor y disminución de la movilidad en rotación y flexión lateral de la columna lumbar. La expansión torácica está ligeramente disminuida. El resto de la exploración física es normal.

Como parte de la evaluación inicial de los hallazgos de exploración física se realiza un hemograma completo y un ionograma básico y se realizan radiografías simples de la columna vertebral. La bioquímica es anodina y el hemograma muestra:

Prueba

Resultado

Intervalo normal

Leucocitos

4.600 leucocitos/mm3

4.500 a 10.300 leucocitos/mm3

Concentración de hemoglobina

13,7 g/dl

13,5 a 17,5 g/dl

Hematocrito

43%

41% a 50%

Plaquetas

120.000 plaquetas/mm3

150 a 450.000 plaquetas/mm3

Las concentraciones de electrolitos son normales.

El factor reumatoide es negativo y la velocidad de sedimentación es de 64 mm/hora (límite superior normal < 10 mm/hora). El paciente tiene un HLA-B27 positivo.

Se realizan radiografías anteroposterior y lateral de la columna lumbar (figuras 1 y 2).

Figura 1.

Figura 2.

Comentario

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