¿Hay que revascularizar a los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida de origen isquémico-necrótico? ¿Con qué procedimiento?
La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca y es responsable de hasta dos tercios de los casos.
La revascularización miocárdica confiere mayor beneficio, en términos de mortalidad, respecto del tratamiento médico óptimo y es la recomendación de las guías europeas en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y fracción de eyección reducida.
Sin embargo, los efectos de la angioplastia transluminal coronaria en este grupo de pacientes no ha sido evaluada en estudios aleatorizados y no todas las guías de práctica se expresan de igual forma en las recomendaciones. Mientras la guía de la European Society of Cardiology (ESC) lo recomienda, la guía de American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA) considera que las pruebas son aún insuficientes. La comparación entre cirugía y angioplastia está limitada a estudios observacionales y la óptima forma de revascularizar aún es tema de debate.
Recientemente se ha publicado una evaluación comparativa entre ambos tipos de procedimiento que surge del registro de angiografía y angioplastia coronaria sueco (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry, SCAAR) que evaluó una cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida de etiología coronaria con enfermedad de múltiples vasos (definida como estenosis > 50% en 2 o más arterias o enfermedad de tronco de la coronaria izquierda).
El periodo analizado comprendió de enero de 2000 a marzo de 2018. Se incluyó un total de 2.509 pacientes (83%: hombres; 36%: diabetes y 35%: infarto previo) con una edad media de 68,1 ± 9,4 años; 56,2% fue a angioplastia y 43,8% a cirugía de revascularización, con un seguimiento medio de 3,9 años (rango: 1 día a 10 años). Los pacientes de grupo angioplastia fueron, en promedio, 2 años mayores y presentaban mayor tasa de hipertensión arterial, dislipidemia, infarto previo, angioplastia o cirugía previas. Los pacientes del grupo cirugía tenían más enfermedad de tronco de coronaria izquierda.
Fallecieron 1.010 pacientes (40,5%). El riesgo de muerte fue menor en el grupo cirugía respecto al de angioplastia (OR: 0,62; IC 95%: 0,41 a 0,96; p = 0,031). Las diferencias empezaron a observarse a partir del cuarto año posterior a la cirugía.
Hubo una tendencia a indicar más cantidad de angioplastia respecto de revascularización quirúrgica con el correr de los años en el registro, siendo la cirugía la indicación prevalente hasta el año 2008 y sobrepasada por la angioplastia a partir de 2009, al punto que en 2018 el empleo de angioplastia fue 3,4 veces mayor que el de cirugía. Se observó una fuerte tendencia a indicar uno u otro procedimiento en los distintos hospitales que participaron del registro, con un rango de 27% a 86% para angioplastia y de 14% a 73% para cirugía, respectivamente.
Sin embargo, esta tendencia no se apoya en datos objetivos de mayor beneficio de la cirugía sobre la angioplastia en esta población.
| Lo más importante Los resultados de este estudio apoyan los hallazgos de estudio STICH (Surgical Treatment for Ischaemic Heart Failure), que comparó cirugía de revascularización frente a tratamiento médico óptimo en forma aleatorizada y demostró superioridad del tratamiento quirúrgico en el largo plazo.[3] Esta información debería ser considerada en la toma de decisiones sobre la elección del procedimiento. Si bien los mecanismos subyacentes a los beneficios no pueden ser establecidos debido a la naturaleza observacional de este estudio, es probable que se asocie a una revascularización más completa y a un menor riesgo de nuevos infartos en parte porque la cirugía actúa sobre las lesiones obstructivas y las no obstructivas que se consideran responsables de una alta tasa de eventos. Como conclusión, este y otros estudios han demostrado el beneficio de la cirugía de revascularización sobre la angioplastia o el tratamiento médico. Sin embargo, a la hora de decidir sobre el paciente individual, serán varios los factores que inclinen la decisión del médico tratante, en especial los resultados obtenidos por uno u otro procedimiento en el centro asistencial en el que trabaja. Por supuesto también influirán el tipo de anatomía coronaria y la disponibilidad del centro para uno otro procedimiento. Cabe preguntarse si lo que se consideró tratamiento médico óptimo en el correr de estos registros y estudios equivale al actual con el advenimiento de sacubitril/valsartán y gliflozinas. Respuestas que tendremos en el correr de los años. |
Völz S, Redfors B, Angerås O, Ioanes D, y cols. Long-term mortality in patients with ischaemic heart failure revascularized with coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention: insights from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J. 15 Jul 2021;42:2657-2664. doi: 10.1093/eurheartj/ehab273. PMID: 34023903. Fuente
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Citar este artículo: Ejercicio y corazón, ecocardiograma antes de ablación, y revascularización en insuficiencia isquémica-necrótica - Medscape - 18 de oct de 2021.
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