Nuevas guías de práctica clínica consideran contexto socioeconómico de Latinoamérica

Roxana Tabakman

13 de octubre de 2021

Las guías de práctica clínica para trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar de la American Society of Hematology (ASH) acaban de ser adaptadas para dar relevancia al contexto socioeconómico y de inequidad de Latinoamérica. La nueva guía latinoamericana concentra la atención en la población de los estratos socioeconómicos más bajos, con menos acceso a los servicios de atención médica y fármacos y también considera el gasto de la población en fármacos en muchos países de la región.[1]

El proyecto fue una colaboración de la entidad estadounidense de referencia, American Society of Hematology, con 12 sociedades de hematología en Latinoamérica: Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO), Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT), Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis, Sociedad Argentina de Hematología (SAH), Sociedad Boliviana de Hematología y Hemoterapia (SBHH), Sociedad Chilena de Hematología (SOCHIHEM), Sociedad de Hematología del Uruguay (SHU), Sociedad Mexicana de Trombosis y Hemostasia (SOMETH), Sociedad Panameña de Hematología, Sociedad Peruana de Hematología (SPH), Sociedad Venezolana de Hematología (SVH) y Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH).

A su vez las sociedades nominaron profesionales médicos para participar de un panel de discusión en el que utilizaron el método Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE ADOLOPMENT) para adoptar o adaptar las recomendaciones de las guías estadounidenses de tratamiento. El Centro GRADE de la McMaster University formó un equipo de síntesis de conocimiento que incluyó personas con sede en Chile y Argentina.

"En Latinoamérica hay pocos estudios y las guías originales de la American Society of Hematology se basan en grandes estudios, la evidencia es sólida y no la discutimos", comentó a Medscape en español el representante de la Sociedad Chilena de Hematología en el panel de elaboración de las guías, el profesor del Departamento de Hematología-Oncología de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Dr. Jaime Pereira. "Pero nuestra realidad es distinta en varios aspectos, por eso tomamos la guía original y discutimos si las recomendaciones originales eran aplicables a nuestros países y con qué fuerza".

Dr. Miguel Castro Ríos

El Dr. Miguel Castro Ríos, que no participó del panel, expresidente de la Sociedad Argentina de Hematología y miembro de Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (CAHT), dos entidades participantes, resaltó: "Estas guías me parecen muy necesarias, las personas fueron muy bien seleccionadas y se tuvo muy en cuenta la evaluación de panelistas para que no tuvieran compromiso con laboratorios".

Dra. Ana Cristina Montenegro Arenas

El mismo entusiasmo mostró la médica vascular, angióloga y especialista en medicina interna colombiana, con maestría en anticoagulación, Dra. Ana Cristina Montenegro Arenas, jefa de la Clínica de Enfermedades Vasculares de la Fundación Santa Fe de Bogotá y parte del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis. "La necesidad era inmensamente grande. Además estas iniciativas nos ayudan a reportar a nuestros pacientes y poder hacer estadísticas de nuestros países para saber cómo se comporta la enfermedad en Latinoamérica, porque ni siquiera tenemos datos de prevalencias".

Las diferencias con los países de altos recursos consideradas para la adaptación son únicamente socioeconómicas. "En la bibliografía publicada no hay datos latinoamericanos respecto a la frecuencia de las trombosis, de las complicaciones, no hay buenas estadísticas de manejo en domicilio. Solo hay datos de diferencias de acceso a la salud. Así, para la población de altos recursos se seguirán usando las guías de la American Society of Hematology, pero esta versión facilita la toma de decisiones en condiciones de bajos recursos", comentó el Dr. Castro.

Las alteraciones

De acuerdo con el enfoque GRADE, las recomendaciones deben estar etiquetadas como "fuertes" o "condicionales". Si son fuertes significa que la mayoría de las personas debe seguir el curso de acción recomendado. Condicional es cuando diferentes opciones serán apropiadas para pacientes individuales y los médicos deben ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo consistente con sus valores y preferencias.

El panel latinoamericano hizo alteraciones generando recomendaciones condicionales. Dos de ellas son a favor del tratamiento en el hogar para las personas con trombosis venosa profunda y para el tratamiento en el hogar o en el hospital para las personas con tromboembolismo pulmonar. El documento contempla que en la región coexisten diferentes escenarios, por lo que en ocasiones el tratamiento en el hogar se puede proporcionar de manera segura, pero cuando existen barreras importantes en términos de recursos humanos o materiales, los pacientes probablemente estarán mejor siendo tratados en el hospital. Aun así, dado el potencial ahorro en costos y la escasez de camas de hospital en la región, los sistemas de salud en Latinoamérica deben hacer esfuerzos para promover el tratamiento domiciliario de pacientes que tienen un bajo riesgo de complicaciones.

En trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar de bajo riesgo sin compromiso hemodinámico ni comorbilidades, la recomendación original de la American Society of Hematology es fuerte para tratamiento en domicilio, pero en Latinoamérica consideran que no puede serlo.

Porque si bien las evidencias sugieren que el tratamiento en pacientes con trombosis venosa profunda en el hogar es seguro, en algunos sistemas de salud este tratamiento no está cubierto y los pacientes deben pagar de su bolsillo. Además puede no ser siempre factible debido a las malas condiciones socioambientales. Sugieren entonces el enfoque compartido de toma de decisiones con el paciente, aunque deben hacer esfuerzos para promover el tratamiento domiciliario de pacientes con bajo riesgo de complicaciones.

En pacientes con tromboembolismo pulmonar y bajo riesgo de complicaciones, sugieren utilizar tratamiento domiciliario, que no se aplica a los pacientes que tienen otras afecciones que requerirían hospitalización, tienen apoyo limitado o nulo en el hogar, no pueden pagar los fármacos o tienen un historial de cumplimiento deficiente u hospitalario. El panel destacó que reconocer a los pacientes con tromboembolismo pulmonar que tienen bajo riesgo de complicaciones es crucial para implementar adecuadamente esta recomendación y destaca que existen barreras importantes para proporcionar atención domiciliaria adecuada que incluyen un número insuficiente de médicos, el apoyo inapropiado de los hospitales a los pacientes que reciben tratamiento en el hogar y el costo.

Los panelistas también colocaron la etiqueta condicional en la recomendación a favor de los anticoagulantes orales directos sobre los antagonistas de la vitamina K para varias poblaciones.

La recomendación original es que los anticoagulantes orales directos deben reemplazar a los antagonistas de la vitamina K, pero el panel juzga que en Latinoamérica la recomendación no puede ser fuerte como en los países más ricos, porque no todos tienen acceso. Y la colocó como condicional.

El precio de los anticoagulantes orales directos es muy variable dentro de la región y en la mayoría de los entornos, el costo del fármaco debe ser cubierto por los pacientes como un gasto de bolsillo y puede representar una barrera para su uso. Pero al mismo tiempo, una proporción significativa de pacientes no tiene acceso a un seguimiento y monitoreo regulares de los antagonistas de la vitamina K.

Esto podría hacer que los médicos sean reacios a comenzar la anticoagulación en pacientes que de otro modo se beneficiarían. El uso de anticoagulantes orales directos en lugar de antagonistas de la vitamina K puede facilitar el inicio de la anticoagulación y puede tener un impacto positivo en la equidad en salud.

Cuando los anticoagulantes orales directos están disponibles y son accesibles en un entorno de atención médica en particular, los médicos pueden considerar informar a los pacientes que estos fármacos son una alternativa más conveniente a los antagonistas de la vitamina K; su uso probablemente se asocia con un menor riesgo de sangrado, pero generalmente las diferencias son de pequeña magnitud. Los anticoagulantes orales directos no requieren monitoreo de dosis o seguimiento estricto y son preferidos por los pacientes.

"En Latinoamérica no hay datos, pero se supone que el hecho de tener que ir a un lugar a hacer el control de coagulación y utilizar el laboratorio, la diferencia de costos no sea tan importante. La decisión queda a consideración del médico. Pero el consejo es usar los anticoagulantes orales directos de nueva generación; no recomiendan ninguno en especial, todos son considerados de la misma manera", remarcó el Dr. Castro.

Los anticoagulantes orales directos se han agregado recientemente a la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En los próximos cinco años las patentes expirarán y se esperan alternativas genéricas menos costosas. La idea es que esta recomendación condicional pueda cambiar y algún día se transforme en una recomendación fuerte.

Otras recomendaciones

El resto de las recomendaciones originales fue adoptada, pero algunas de ellas incluyeron comentarios.

El panel también señaló que en Latinoamérica la terapia trombolítica no está disponible en la mayoría de los centros de atención médica donde se trata a pacientes con trombosis venosa profunda, que puede ser necesario transferir al paciente a un centro médico diferente y se deben sopesar los beneficios potenciales de la terapia trombolítica contra los posibles daños, costos e inconvenientes de ser transferidos, perder el contacto con la familia y las condiciones de cobertura del seguro pueden ser diferentes.

Asimismo, como la guía original, la recomendación es contra el uso de medias de compresión además de la anticoagulación para pacientes con trombosis venosa profunda y un alto riesgo de síndrome postrombótico de forma condicional. Esta recomendación no cambió su dirección ni su fuerza, pero se destaca que las medias de compresión son relativamente caras y por lo general no están cubiertas por el seguro de salud. Es una recomendación condicional, porque algunos podrían beneficiarse, como aquellos con dolor o edema significativos o con un riesgo muy alto de síndrome postrombótico, pero indica que el alto precio y disponibilidad limitada deben integrarse en la discusión con los pacientes, además de los posibles beneficios y daños.

En pacientes en los que se prescribe terapia antitrombótica por duración indefinida después de completar un curso de terapia de duración inicial definida (3 a 6 meses), el panel recomienda de forma condicional anticoagulación sobre ácido acetilsalicílico. Esta recomendación no cambió su dirección ni su fuerza respecto a la guía americana, es decir, valora más la mayor efectividad de la anticoagulación que el menor costo de ácido acetilsalicílico.

El panel de guías originales hace dos recomendaciones condicionales separadas, de acuerdo con el riesgo de recurrencia: una contra la anticoagulación indefinida en individuos con dos eventos provocados de bajo riesgo, como después de cirugías y otra a favor de la anticoagulación indefinida en individuos con tromboembolismo venoso provocado recurrente, de los cuales al menos uno tenga un alto riesgo de recurrencia, como un evento no provocado. El panel latinoamericano consideró que la segunda situación era más relevante para la región, con la percepción de que muchos pacientes con alto riesgo de recurrencia son tratados por un tiempo limitado.

El panel también identificó dos prioridades de implementación para la región: ampliar la disponibilidad de tratamiento en el hogar y aumentar la disponibilidad de los anticoagulantes orales directos.

¿Quién usa las guías?

"Las guías no tienen mucho valor si no se usan. Ahora, cada sociedad de hematología tiene que trabajar para que se conozcan y se apliquen", señaló el Dr. Pereira. El objetivo es llegar solo a hematólogos, sino también a médicos generales, especialistas en medicina interna, intervencionistas vasculares, intensivistas, farmacéuticos, tomadores de decisiones y pacientes.

"De forma general, las guías no son tan utilizadas adecuadamente. La mayor parte de los médicos no las usa, se limita a su experiencia y aplica sus opiniones personales. A veces el médico de guardia interna está preocupado porque la responsabilidad es mayor si el paciente se va a su casa y tiene alguna complicación o necesita una evaluación de un hematólogo que no está y opta por hospitalización en casos no necesarios. Las guías sirven para manejarse adecuadamente. Son muy importantes para aquellos que quieren saber cómo hacer las cosas", concluyó Dr. Castro.

Todos los autores de la guía latinoamericana acordaron evitar conflictos directos de intereses con empresas que pudieran verse afectadas por las guías. En consideración de los factores económicos regionales en Latinoamérica, American Society of Hematology ajustó la política de conflicto de intereses para este panel para permitir el pago directo de las empresas afectadas a los panelistas por viajes para asistir a reuniones educativas. Los doctores Pereira, Castro y Montenegro han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga a Roxana Tabakman de Medscape en español en Twitter @RoxanaTabakman.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....