Predictores de remisión y recaída en artritis idiopática juvenil bajo el prisma del tratamiento

MADRID, ESP. La remisión completa de la artritis idiopática juvenil es más frecuente en mujeres con un inicio temprano de la enfermedad, menos articulaciones activas y con anticuerpos antinucleares positivos, según los resultados de un estudio publicado en Pediatric Rheumatology.^[1]

Asimismo, los pacientes bajo tratamiento con un solo fármaco antirreumático modificador de la enfermedad sintético, sin toxicidad farmacológica previa, ni comorbilidades, HLA B27 negativos, consiguieron una mayor remisión.

Por otro lado, las tasas de recaída más bajas se observaron en pacientes afectados por la forma oligoarticular persistente de la enfermedad y con reducciones farmacológicas graduales antes de la abstinencia.

La artritis idiopática juvenil es la enfermedad reumática crónica más común en la infancia y constituye una causa importante de discapacidad y deterioro de la calidad de vida en pacientes adultos y pediátricos afectados. La evidencia a lo largo de la última década ha demostrado que un tratamiento temprano y estricto aumenta la probabilidad de lograr y mantener la remisión clínica con el tiempo. No obstante, una notable proporción de pacientes sufre recaídas.

El objetivo de este estudio fue conocer la remisión clínica y la posterior recaída en pacientes con artritis idiopática juvenil, según el abordaje terapéutico y subtipo de la enfermedad, ya que la evidencia en la literatura sobre los predictores es escasa.

Se trata de un estudio unicéntrico, observacional, retrospectivo-prospectivo, de pacientes con artritis idiopática juvenil que fueron atendidos en la Unidad de Reumatología Pediátrica del Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona, centro de referencia para estos pacientes en Cataluña.

La importancia del pronóstico

La Dra. Estefanía Moreno, coordinadora de Reumatología Pediátrica del Hospital Vall d'Hebron, comentó a Medscape en español: "Es destacable el hecho de saber qué pacientes tendrán un mejor pronóstico, dado que será más probable que alcancen la remisión clínica, siendo de gran importancia, ya que podremos saber con quiénes debemos tener una actitud más conservadora y con cuáles tendremos que ser más agresivos en el tratamiento".

"Ante un nuevo diagnóstico de artritis idiopática juvenil observamos que el número de articulaciones inflamadas los primeros 6 meses de evolución, que nos permitirá clasificar la enfermedad, será uno de los factores más importantes en su pronóstico, dado que las formas oligoarticulares persistentes (menos de 4 articulaciones inflamadas) serán las que conseguirán una mayor tasa de remisión clínica", destacó.

"Esta forma es más frecuente en niñas, por lo que el sexo femenino se identifica como otro factor de buen pronóstico y un gran número de ellas tendrá anticuerpos antinucleares positivos, factor que se ha identificado en otros estudios con una mejor respuesta a los tratamientos y menor afectación articular".

Cohorte retrospectiva y seguimiento prospectivo

Se creó una cohorte retrospectiva el 1 de enero de 2012 en la que se incluyó a pacientes con diagnóstico de artritis idiopática juvenil en tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2013. Posteriormente se realizó un seguimiento prospectivo de dos años. Se incluyó a pacientes con inicio de los síntomas antes de los 16 años y que duraron al menos 6 semanas, que cumplían con los criterios de ILAR Edmonton 2001 y estaban en tratamiento con fármacos antirreumáticos sintéticos o biológicos.^[2]

Los pacientes fueron evaluados cada 3 meses según el protocolo del estudio y la práctica clínica local. El resultado primario fue la remisión clínica de la enfermedad en pacientes con o sin medicación, definida por los criterios de Wallace.^[3] La recaída se definió como no cumplir los criterios en una o más visitas. Para analizar la remisión clínica según el enfoque terapéutico, los tratamientos antirreumáticos se dividieron en cuatro grupos: fármaco sintético solo, combinado con otro sintético, combinación de sintético y biológico y solo biológico.

Doscientos sesenta y cuatro incluidos: casi todos con tratamiento

Se incluyó un total de 264 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos, de los cuales 254 habían recibido fármacos (sintéticos o biológicos). En el estudio retrospectivo 206 pacientes recibieron 764 tratamientos farmacológicos. Posteriormente, se incluyeron 159 pacientes en el estudio prospectivo, que recibieron 267 fármacos antirreumáticos. Al final del seguimiento 136 pacientes permanecían en tratamiento, con 202 fármacos.

Setenta y uno por ciento de la cohorte lo integraban mujeres, 93% era de raza caucásica, más de la mitad (52%) tenía la forma oligoarticular de la enfermedad, 79% de los cuales era persistente. Los pacientes incluidos tenían una mediana de edad al inicio de la enfermedad de 3 años, al diagnóstico de 4 años y una mediana de duración de la enfermedad al primer inicio de fármacos antirreumáticos de 4 años.

Características de los más remisores

Los pacientes que alcanzaron la remisión clínica al menos una vez durante el seguimiento eran predominantemente caucásicos (94%), tenían el tipo oligoarticular persistente (84%), no asociaban comorbilidades (87%), no habían presentado previamente eventos farmacológicos adversos (75%) y no habían requerido fármacos biológicos (58%).

A lo largo del estudio retrospectivo, con una mediana de seguimiento de 7 años, se administraron 764 tratamientos, 75% con fármacos sintéticos y 25% con biológicos. Metotrexato fue el fármaco síntético más frecuentemente dispensado en general y se suministró con mayor frecuencia a pacientes con el subtipo oligoarticular. Por otro lado, etanercept fue el biológico más prescrito.

Sintético de inicio y luego biológico

En cuanto a la elección de un fármaco sintético o biológico para abordar esta patología, el Dr. Juan Carlos Nieto, reumatólogo del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, especialista ajeno al estudio, comentó a Medscape en español: "El tratamiento sistémico inicial es metotrexato en la mayoría de los casos (exceptuando el tipo sistémico de la enfermedad) y si la respuesta es parcial o ausente se inician fármacos biológicos. Por la experiencia y por su alta eficacia y seguridad, en la mayoría de las artritis idiopáticas juveniles suele iniciarse con un anti-factor de necrosis tumoral".

Sesenta y cuatro por ciento de los pacientes logró la remisión clínica al menos una vez (131 de 206). Al analizar el grupo de tratamiento, la remisión se observó con mayor frecuencia en los pacientes en tratamiento con solo con un fármaco sintético (53%).

"Creo que la conclusión de este estudio no es que metotrexato obtenga mejores resultados que los tratamientos biológicos, sino que los pacientes que no los necesitan serán los que conseguirán de forma más probable la remisión clínica", puntualizó la Dra. Moreno. "Actualmente el tratamiento metotrexato es el fármaco modificador de la enfermedad de inicio en la mayoría de nuestros pacientes. Una enfermedad que responde a este fármaco no necesitará tratamientos biológicos. Pero aquellos niños diagnosticados de artritis idiopática juvenil que recibirán tratamientos biológicos serán los que presentan efectos adversos con metotrexato o una falta de eficacia de este".

Un tercio remitió sin medicación

Como conclusión, podemos mencionar que más de dos tercios de los pacientes con artritis idiopática juvenil (70%) alcanzaron la remisión clínica a lo largo de los 9 años de seguimiento y casi un tercio (29%) logró la remisión sin medicación. De estos, 69% logró la remisión durante todo el estudio retrospectivo y la mantuvo durante el estudio prospectivo de 24 meses (n = 41).

La Dra. Moreno sintetizó: "Los principales marcadores de buen pronóstico al inicio del diagnóstico de artritis idiopática juvenil serán: el subtipo oligoarticular tendrá mejor evolución, el inicio de la enfermedad en niños de menor edad, sexo femenino y tener anticuerpos antinucleares positivos y estar bajo tratamiento con metotrexato".

"Por el contrario, los factores de mal pronóstico identificados son: efectos adversos a metotrexato, que se asocian a una necesidad de intensificación terapéutica por una mayor agresividad de la enfermedad, las formas con HLA B27 positivo (esto debe ser evaluado de forma más cauta) y por último, la coexistencia de otras enfermedades asociadas implica una peor evolución de los niños con esta enfermedad", añadió la especialista.

En los pacientes que alcanzaron la remisión, la reducción progresiva de la dosis de fármacos durante al menos 1 año antes de considerar la abstinencia, minimizó la probabilidad de una recaída, particularmente en aquellos que precisaron un fármaco biológico para lograr la inactividad de la enfermedad.

Por otra parte, en cuanto a la remisión clínica sin medicación (n = 59), con respecto al subtipo de la enfermedad, se logró en 30 pacientes oligoarticulares, 11: artritis relacionada con entesitis; 10: sistémicos; 4: con factor reumatoide negativo poliarticular; 3: indiferenciados y 1: factor reumatoide positivo poliarticular.

"Otro resultado importante es que se observa que en los pacientes en quienes se retira el fármaco tras conseguir la remisión clínica se consiguen mejores resultados en cuanto al mantenimiento de esta, así como en aquellos a los que el inicio del descenso del tratamiento se realiza al año de haber conseguido el objetivo terapéutico y en los que se realiza una disminución progresiva del fármaco antes de su retirada", señaló la Dra. Moreno.

Siete subcategorías de la enfermedad

Respecto al manejo de las distintas formas de la enfermedad, el Dr. Nieto destacó: "Es una pregunta complicada. La artritis idiopática juvenil tiene 7 subcategorías diferentes y todas tienen una complejidad específica. Por ejemplo, la tendencia a la cronicidad y dependencia del tratamiento sistémico es mayor en la artritis idiopática juvenil asociada a entesitis y las formas poliarticulares.

"Sin embargo, pese a que la mayoría de artritis idiopática juvenil sistémica suele responder bien al tratamiento y tener un pronóstico favorable, puede complicarse de forma grave con un síndrome de activación macrofágica o presentar un curso crónico con tendencia a la destrucción articular", añadió.

La principal limitación admitida por el estudio es su diseño observacional monocéntrico y no controlado. Este hecho podría haber llevado a un sesgo de selección al tener un menor número de pacientes incluidos en una cohorte de artritis idiopática juvenil predominantemente oligoarticular. El estudio no describe la duración total de la remisión clínica tanto con la medicación como sin ella, ya que la fecha exacta del inicio de la remisión no estaba disponible en la mayoría de los pacientes.

Objetivo: consolidar los factores pronóstico

En cuanto a la continuidad del estudio, la Dra. Moreno indicó: "En la actualidad este estudio está concluido, pero el interés en poder identificar aquellos pacientes con mejor/peor pronóstico sigue siendo uno de nuestros objetivos principales en el manejo de la artritis idiopática juvenil. La identificación de estos factores nos ayudará al diseño de estrategias terapéuticas más personalizadas que nos permitan obtener mayores tasas de remisión clínica y menores de efectos adversos secundarios".

"Nuestra meta es conseguir la remisión completa de la enfermedad, inicialmente con el tratamiento, pero posteriormente mantenerla con el mínimo tratamiento necesario. Por este motivo se requieren nuevos estudios que nos permitan identificar a quién, cuándo y cómo podemos iniciar la optimización de los tratamientos una vez conseguida la remisión clínica para mantenerla", concluyó.

La Dra. Moreno y el Dr. Nieto han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO

Imagen principal: Dreamstime

Figura 1: Hospital Universitari Vall d'Hebron

Figura 2: Sociedad Española de Reumatología (SER)

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Citar este artículo: Predictores de remisión y recaída en artritis idiopática juvenil bajo el prisma del tratamiento - Medscape - 12 de oct de 2021.