Durante el 43º Congreso Nacional de SEMERGEN tuvo lugar la mesa Por qué, cuándo y cómo utilizar los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) en personas con diabetes de tipo 2. Toma de decisiones en Atención Primaria, en la que los doctores Santiago Tofé, endocrinólogo, Sergio Bea, nefrólogo, y Ezequiel Arranz, médico de atención primaria, aportaron evidencia en la utilización de estos fármacos en la práctica diaria.[1]
Protección cardiometabólica de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
El Dr. Tofé recordó los estudios CANVAS (canagliflozina), EMPAREG (empagliflozina) y DECLARE-TIMI (dapagliflozina).[2,3,4] Investigaciones que revolucionaron el panorama de la diabetes hace unos años al mostrar una reducción en la incidencia de efectos cardiovasculares adversos mayores (MACE) definidos en 3 puntos como: muerte de causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio e ictus, disminución que en los dos primeros ensayos fue estadísticamente significativa, no así en el estudio DECLARE-TIMI.
Sin embargo, lo más destacable de estos estudios fue la evaluación de un objetivo de valoración secundario: la hospitalización por insuficincia cardiaca, que alcanzó una reducción similar en las tres moléculas estudiadas y de hasta un 33% a 35%. Dicho efecto apareció en el primer mes de inicio de uso de estos antidiabéticos y resulta de gran importancia dado que uno de los problemas que originó la necesidad de desarrollar estos ensayos fue el incremento significativo del riesgo ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada asociado a las glitazonas.
El último ensayo publicado de un inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2, el estudio VERTIS, sobre ertugliflozina, ha supuesto "una china en el zapato de estos trabajos" en palabras del Dr. Tofé, puesto que no confirma una reducción en la incidencia de efectos cardiovasculares adversos mayores.[5] No obstante, esta publicación, que cuenta con una población de muy alto riesgo cardiovascular, sí que arroja datos similares a los anteriores en cuanto a disminución de ingresos por fallo cardiaco.
Con todo esto, la comunidad médica se encuentra ante una nueva ventana de oportunidades en el manejo de la insuficiencia cardiaca.
Posteriormente a estas publicaciones, han comenzado a aparecer nuevos estudios que proponen los potenciales mecanismos que podrían estar detrás de esa protección cardiaca:
El más importante, el efecto hemodinámico de estos fármacos sobre el corazón, actuando sobre la precarga (efecto diurético, natriurético) y la poscarga (por efecto de la caída del sistema renina-angiotensina resultando en una caída de la resistencia vascular).
En segundo lugar, se expone que los pacientes tratados con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 entran en un estado de cetosis leve como consecuencia de disminución de la glucosa disponible como sustrato energético. De esta forma, se les obliga a utilizar un nutriente alternativo, el beta-hidroxibutirato, con una alta eficiencia energética especialmente a nivel del corazón y riñón, lo que provoca una mejora en la capacidad aeróbica del tejido muscular cardiaco.
A partir de este punto, se han desarrollado líneas de investigación con el objetivo de conocer más el efecto de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 en pacientes con insuficiencia cardiaca. Uno de los problemas de interpretación que tenían los anteriores estudios en los resultados en cuanto a disminución de hospitalización por insuficiencia cardiaca, era la escasa caracterización de las poblaciones estudiadas desde el punto de vista cardiológico. Las nuevas publicaciones se centraron por tanto en resolver esta cuestión.
Así, surge el programa EMPEROR HF, que investiga a través de dos ensayos clínicos paralelos el uso de empagliflozina para el tratamiento de personas con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o fracción de eyección reducida. En este caso, confirmó el efecto de clase reduciendo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, incluso en población sin diabetes.
Posteriormente, DAPA-HF, sobre el uso de dapagliflozina en pacientes con fracción de eyección reducida y prácticamente un porcentaje similar de pacientes sin diabetes, confirma de nuevo el "efecto clase" con reducción también en población sin diabetes, pero esta vez con un impacto directo en la reducción de mortalidad.
El Dr. Tofé comentó durante la sesión con todos estos datos que "probablemente el efecto sobre reducción de eventos adversos sea un efecto de clase" apuntando que, en base a datos recogidos también de artículos de opinión y editoriales de profesionales de este tema, el porcentaje de pacientes en los estudios con empagliflozina tenían un nivel de protección cardiaca mayor (puesto que un alto número de estos paciente estaba en tratamiento con sacubitril/valsartán) frente a la población del resto de estudios, y quizás esa sea la causa de una menor reducción de la mortalidad, más allá de que exista realmente una diferencia entre las tres moléculas.
Finalmente el Dr. Tofé destacó las diferencias en seguridad cardiovascular con base en la evidencia disponible sobre la terapéutica antidiabética actual: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y con los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2.[6 ]Concluyó que, desde el punto de vista de la enfermedad ateroesclerótica los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 son neutros y perfectamente comparables a placebo, pero los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 y los análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón son capaces de reducir eventos en comparación con el control, sin grandes diferencias entre ellos.
Sin embargo, en el evento de insuficiencia cardiaca con ingreso por descompensación hay un ligero exceso de riesgo de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, con respecto a los análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2, presentando estos últimos un beneficio mucho mayor en la disminución del evento por su efecto hemodinámico.
Protección renal con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2
El Dr. Bea se centró en la enfermedad renal crónica, subrayando la importancia de un abordaje multidisciplinar, entendiendo la diabetes como una interrelación endocrina, renal y cardiovascular.
El paciente con diabetes y con enfermedad renal crónica es un paciente complejo, con mayor mortalidad y con más riesgo de hipoglucemia frente a aquellos que no presentan afectación renal. El objetivo en estos pacientes es detener esta progresión con fármacos seguros para reducir esos eventos y evitar llegar a diálisis.
A pesar de un control estricto de la glucemia y demás parámetros con la hemoglobina glicada, o factores de riesgo como la hipertensión o el colesterol, "en la era previa a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2" los pacientes con diabetes presentaban un exceso de enfermedad renal. "El daño renal se inicia desde el mismo momento en que se inicia la diabetes", lo que nos imprime una necesidad de tratamiento desde el inicio.
Con las nuevas evidencias de los últimos años, se cambia el concepto de nefropatía diabética por el de enfermedad renal diabética, abarcando así a todo paciente con diabetes y con compromiso renal, y distinguiendo dos variedades o fenotipos, el clásico o albuminúrico y también el no albuminúrico.
Además, cada vez más se recomienda abandonar el enfoque "glucocéntrico" para conseguir efectos que vayan además más allá del control de la glucemia, como son la protección renal y cardiaca desde el inicio.
Tras un recuerdo sobre los cambios fisiopatológicos de la diabetes en el riñón, y por ende en el sistema cardiovascular, el Dr. Bea explicó que al bloquear los receptores inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2, se evita la reabsorción renal de sodio y glucosa, inhibiendo la hiperactividad patológica del eje renina-angiotensina-aldosterona que se produce en el paciente con diabetes, frenando el daño renal. Por tanto, los efectos de los fármacos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 tienen un beneficio metabólico y hemodinámico claro, sin distinciones entre las moléculas según los ensayos iniciales publicados de estos medicamentos (CANVAS, DECLARE y posteriormente EMPAREG), que evaluaban este objetivo de forma secundaria.
Aparece más adelante el estudio CREDENCE cuyo objetivo, ahora ya sí, principal era analizar los beneficios en enfermedad renal diabética establecida en los pacientes con diabetes de tipo 2 en tratamiento con canagliflozina, obteniendo resultados estadísticamente significativos en la protección renal.[7]
De esta manera, se realizó una modificación de las guías tanto de cardiología, como de nefrología, como de práctica clínica, en las que se recomienda considerar el uso de un inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal diabética con un filtrado glomerular > 30 ml/min/1,73 m2 y particularmente en aquellos que presenten cifras de > 300 mg/dl de albuminuria para reducir el riesgo de progresión de lesión renal.
Decisiones hoy que protegen mañana
Por último, el Dr. Arranz, resumió desde un punto de vista integral las ponencias anteriores en cuanto a beneficio en protección cardiovascular y renal con los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 y aportó datos interesantes en cuanto al manejo de pacientes con diabetes en las consultas del médico de familia.
Por ejemplo, el doctor puso sobre la mesa las conclusiones de un estudio de SEMERGEN realizado en atención primaria, que evalúa el impacto de la falta de adherencia terapéutica y la inercia en el tratamiento en los objetivos de control de las personas con diabetes, observando que estas han estado implicadas en un porcentaje elevado de personas con diabetes de tipo 2 mal controladas.[8] Además, la inercia terapéutica resultó de gran relevancia en dicho estudio.
Otro trabajo, el estudio ADHES-diabetes 2, también publicado por SEMERGEN, habla del cumplimiento a los estilos de vida saludables, poniendo énfasis en que esta es mejorable y que precisamos mayor educación para la salud que tenga en cuenta al paciente y estimule su corresponsabilidad en el manejo de la patología.[9]
El especialista destacó la importancia de un abordaje desde el inicio que tenga en cuenta la coexistencia en la diabetes de la patología cardiaca y renal. El mal control de alguno de estos puntos, empeora siempre el pronóstico global, por lo que es de vital importancia romper con la inercia terapéutica y revisar a los pacientes para poder ofrecer el mejor tratamiento con la evidencia disponible.
Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
Imagen principal: Istock images
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Citar este artículo: Por qué, cuándo y cómo utilizar los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en pacientes con diabetes tipo 2 - Medscape - 11 de oct de 2021.
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