"Hay que elevar las expectativas": nueva declaración sobre la diabetes de tipo 1 en adultos

Miriam E. Tucker

Conflictos de interés

6 de octubre de 2021

Una declaración de consenso recientemente publicada sobre el manejo de la diabetes de tipo 1 en adultos aborda las necesidades clínicas únicas de la población, en comparación con las de los niños con diabetes de tipo 1 o los adultos con diabetes de tipo 2.[1]

"El enfoque en los adultos es algo nuevo y es importante. Creo que es una población un poco olvidada. Siempre que hablamos de diabetes en adultos se asume que se trata del tipo 2", comentó a Medscape Noticias Médicas la coautora del documento, Dra. M. Sue Kirkman.

El documento cubre el diagnóstico de diabetes de tipo 1, metas y objetivos, programas de atención, educación y estilo de vida para el autocuidado por el paciente, monitoreo de glucosa, tratamiento con insulina, hipoglucemia, atención psicosocial, cetoacidosis diabética, trasplante de páncreas/trasplante de células de los islotes, terapias complementarias, poblaciones especiales (embarazadas, adultos mayores, hospitalizados) y perspectivas emergentes y futuras.

Presentado inicialmente como un borrador en junio en el Congreso de la American Diabetes Association (ADA) 2021, la versión final de la declaración conjunta de American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes se presentó el 1 de octubre en el Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2021 y fue publicado simultáneamente en Diabetologia y Diabetes Care.[2,3]

"Somos conscientes de los muchos y rápidos avances en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes de tipo 1. Sin embargo, a pesar de estos avances también hay un reconocimiento creciente de la carga psicosocial de vivir con diabetes de tipo 1", escribió el copresidente del grupo de redacción, Dr. Richard I. G. Holt, B. Chir., Ph. D., profesor de diabetes y endocrinología en University of Southampton, en Southampton, Reino Unido, al presentar la sesión de 90 minutos.

"Aunque existe una guía para el manejo de la diabetes de tipo 1, el objetivo de este informe es resaltar las áreas principales que los profesionales de la salud deben considerar cuando tratan a adultos con diabetes de tipo 1", agregó.

Al señalar que el informe de consenso conjunto de la American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes sobre la diabetes de tipo 2 ha sido "muy influyente, ya que reconocieron la necesidad de desarrollar un informe de consenso comparable que aborde específicamente la diabetes de tipo 1", destacó el Dr. Holt.

Los objetivos primordiales son "ayudar a las personas con diabetes de tipo 1 a vivir una vida larga y saludable" con cuatro estrategias específicas: administración de insulina para mantener los niveles de glucosa lo más cerca posible del objetivo para prevenir complicaciones mientras se minimiza la hipoglucemia y se previene cetoacidosis diabética, manejo de factores de riesgo cardiovascular, minimizar la carga psicosocial y promover el bienestar psicológico, agregó el especialista.

Algoritmo de diagnóstico

Otro coautor, el Dr. J. Hans DeVries, Ph. D., profesor de medicina interna en University of Amsterdam, en Ámsterdam, Países Bajos, explicó el enfoque recomendado para distinguir la diabetes de tipo 1 de la diabetes de tipo 2 o diabetes monogénica en adultos, que a menudo es un desafío clínico.

Este fue el tema que generó más preguntas durante el congreso.

"Especialmente en los adultos, el diagnóstico erróneo del tipo de diabetes es frecuente y ocurre hasta en 40% de los pacientes diagnosticados después de los 30 años", indicó el Dr. DeVries.

Entre las muchas razones de la confusión se encuentra que los niveles de péptido C, un reflejo de la secreción de insulina endógena, aún pueden ser relativamente altos en el momento del inicio clínico de la diabetes de tipo 1, pero los anticuerpos de los islotes no tienen un valor predictivo positivo de 100%.

La obesidad y la diabetes de tipo 2 se observan cada vez más a edades más tempranas y la cetoacidosis diabética puede ocurrir en la diabetes de tipo 2 ("propensa a la cetosis"). Además las formas monogénicas de diabetes también pueden ser disfrazadas como diabetes de tipo 1.

"Así, pensamos que era necesario un algoritmo de diagnóstico", señaló el Dr. DeVries, agregando que el algoritmo, que se muestra como un gráfico en el comunicado, es solo para adultos en los que se sospecha diabetes de tipo 1, no para otros tipos. Además se basa en datos de poblaciones europeas blancas.

El primer paso es probar los autoanticuerpos de los islotes. Si es positivo se puede hacer el diagnóstico de diabetes de tipo 1. Si es negativo y la persona es menor de 35 años y no presenta signos de diabetes de tipo 2, se recomienda realizar la prueba del péptido C. Si está por debajo de 200 pmol/l, el diagnóstico es diabetes de tipo 1. Si es superior a 200 pmol/l se recomiendan pruebas genéticas para diabetes monogénica. Si hay signos de diabetes de tipo 2 y/o la persona tiene más de 35 años, la diabetes de tipo 2 es el diagnóstico más probable.

Si persiste la incertidumbre, la recomendación es probar la terapia sin insulina y volver a probar el péptido C nuevamente en 3 años, ya que para ese momento estará por debajo de 200 pmol/l en una persona con diabetes de tipo 1.

Sobre el algoritmo, la Dra. Kirkman comentó: "Parte desde la perspectiva de la población europea. De alguna manera eso es una limitación, especialmente en Estados Unidos, donde la población es diversa, pero creo que sigue siendo útil para ayudar a guiar a las personas sobre cómo abordar a alguien que se presenta como un adulto donde no es evidente que sea tipo 2 o de tipo 1. Hay muchas cosas intermedias".

Apoyo psicosocial: esencial pero a menudo omitido

Frank J. Snoek, Ph. D., profesor de psicología en Amsterdam University Medical Centers, Vrije Universiteit, presentó la sección sobre atención psicosocial y conductual. Señaló que 20% a 40% de los adultos con diabetes de tipo 1 informan angustia emocional relacionada con la diabetes y que el riesgo de tal angustia es especialmente alto en el momento del diagnóstico y cuando se desarrollan complicaciones.

Aproximadamente 15% de las personas con diabetes de tipo 1 tiene depresión, que está relacionada con niveles elevados de hemoglobina glucosilada, mayor riesgo de complicaciones y mortalidad. La ansiedad también es muy común y se relaciona con miedos específicos de la diabetes, incluida la hipoglucemia. Los trastornos alimentarios también son más frecuentes entre las personas con diabetes de tipo 1 que entre la población general y pueden complicar aún más el control de la diabetes.

Las recomendaciones incluyen la evaluación periódica de la salud psicológica y las barreras sociales para el autocuidado y tener vías claras de derivación y acceso a la atención psicológica o psiquiátrica para las personas que lo necesiten. Además, "Todos los miembros del equipo de atención para la diabetes tienen la responsabilidad de ofrecer apoyo psicosocial como parte de la atención continua y educación en diabetes".

La Dra. Kirkman había identificado esta sección como digna de mención: "Creo que es importante centrarse en la atención psicosocial y hacer que sea una parte continua de la atención y la evaluación de la diabetes".

Se necesitan más datos sobre dietas y muchas otras áreas

Durante la discusión varios asistentes preguntaron acerca de las dietas bajas en carbohidratos, adoptadas por muchas personas con diabetes de tipo 1.

El documento afirma: "Si bien los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y muy bajos en carbohidratos se han vuelto cada vez más populares y reducen los niveles de hemoglobina glucosilada a corto plazo, es importante incorporarlos junto con las pautas de alimentación saludable. Los componentes adicionales de la comida, incluidos los altos en grasas y/o con alto contenido de proteínas, pueden contribuir a la hiperglucemia retardada y la necesidad de ajustar la dosis de insulina. Dado que esto es muy variable entre los individuos, es posible que se necesiten mediciones de glucosa posprandial de hasta 3 horas o más para determinar los ajustes de la dosis inicial".

Más allá de eso, el Dr. Tomasz Klupa, Ph. D., profesor del Departamento de Enfermedades Metabólicas de Jagiellonian University, en Cracovia, Polonia, respondió: "No tenemos muchos datos sobre las dietas bajas en carbohidratos en la diabetes de tipo 1. el apego a esas dietas es bastante deficiente. No tenemos un seguimiento a largo plazo y los estudios simplemente no son concluyentes. Los resultados iniciales muestran reducciones en el peso corporal y la hemoglobina glucosilada, pero con el tiempo el apego disminuye drásticamente".

"Ciertamente, cuando pensamos en dietas bajas en carbohidratos, tenemos que encontrarnos con nuestros pacientes donde están", comentó Amy Hess-Fischl, nutricionista y especialista certificada en educación y cuidado de la diabetes de University of Chicago, en Illinois, Estados Unidos. "No tenemos suficientes datos para decir realmente que hay evidencia positiva a largo plazo. Pero podemos encontrar un punto medio para encontrar algunos beneficios en el control de la glucemia y el peso; realmente es esa colaboración con esa persona para identificar lo que va a funcionar para ellos de una manera saludable".

El congreso concluyó con la presentación de la copresidenta del grupo de redacción, Dra. Anne L. Peters, directora de programas de diabetes clínica en University of Southern California, en Los Ángeles, Estados Unidos, resumiendo las muchas otras lagunas de conocimiento, incluida la personalización del uso de la tecnología de la diabetes, los problemas de disparidades de salud y falta de acceso a la atención y viabilidad de la prevención y/o cura.

La especialista comentó: "No existe un enfoque único para el cuidado de la diabetes y cuanto más individualicemos nuestros abordajes, más probabilidades tenemos de ser exitosos. Con suerte esta declaración de consenso ha elevado las expectativas un poco más, manifestando que las personas con diabetes de tipo 1 necesitan y merecen lo mejor".

"Tenemos un largo camino por recorrer antes de que todos nuestros pacientes alcancen sus metas y se logre la equidad en la salud. Necesitamos brindar a todas y cada una de las personas el acceso a la atención que describimos en esta declaración de consenso, para que todos puedan prosperar y esperar una vida larga y saludable con diabetes de tipo 1".

El Dr. Holt es orador y recibe apoyo de investigación de Novo Nordisk. Es orador de Abbott, Eli Lilly, Otsuka y Roche. También se desempeñó como editor en jefe de Diabetic Medicine hasta diciembre de 2020. El Dr. DeVries recibió fondos para investigación de Afon, Eli Lilly y Novo Nordisk. Formó parte de los consejos asesores de Adocia, Novo Nordisk y Zealand Pharma y fue orador de Novo Nordisk. Hess-Fischl es auditora del Programa de Reconocimiento Educativo de la ADA. Es oradora para Abbott Diabetes Care y Xeris. Es miembro del consejo asesor de Xeris. El Dr. Klupa se ha desempeñado en juntas asesoras de Abbott, Ascensia, Bioton, Boehringer Ingelheim, Dexcom, Eli Lilly, Medtronic, Roche, Sanofi e Ypsomed. Ha recibido financiación para investigación de Medtronic y es orador de Abbott, Ascensia, Bioton, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Medtronic, Novo Nordisk, Roche, Sanofi y Servier. Snoek es consultor de Abbott, Eli Lilly, Sanofi y Novo Nordisk y es orador de Abbott, Eli Lilly, Sanofi y Novo Nordisk. Ha recibido financiación para investigación de Sanofi y Novo Nordisk. Peters es miembro de las juntas asesoras de Abbott Diabetes Care, Eli Lilly, Novo Nordisk, Medscape y Zealand Pharmaceuticals. Ha recibido apoyo para la investigación de Dexcom e Insulet y ha recibido dispositivos donados de Abbott Diabetes Care. Tiene acciones en Omada Health y Livongo y es empleada gubernamental especial de la Food and Drug administration.

Miriam E. Tucker es periodista independiente en el área de Washington, DC. Colabora con regularidad en Medscape, y otros de sus artículos aparecen en The Washington Post, NPR's Shots blog, y la revista Diabetes Forecast.

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