Actualizaciones en bacteriemia y endocarditis causadas por Enterococcus faecalis

Las dos infecciones más temidas causadas por Enterococcus faecalis (bacteria Gram positiva parte de la flora del tracto gastrointestinal, predominantemente encontrada en el colon) son bacteriemia y endocarditis. Sin embargo, en estudios retrospectivos evaluando el origen de estas, solamente en un porcentaje bajo (16% a 23%) se ha descrito que el origen de la infección es una fuente gastrointestinal, probablemente porque la mayoría de los estudios disponibles es retrospectiva y porque cuenta con diferentes definiciones de fuente gastrointestinal.^[1]

Asimismo, es importante mencionar que bacteriemias y endocarditis causadas por E. faecalis se han asociado a cáncer de colon, aunque en menor proporción, comparado con otras bacterias, como Streptococcus gallolyticus. En un estudio observacional de pacientes con endocarditis por E. faecalis se les realizó una colonoscopia y hubo hallazgos endoscópicos en 60%, que indicaban el foco principal de la bacteriemia, mientras que 83% era enfermedad colorrectal neoplásica.^[2]

En cuanto al diagnóstico de endocarditis causada por E. faecalis, es importante destacar que los criterios de Duke modificados para el diagnóstico de endocarditis considera como criterio mayor una bacteriemia por E. faecalis cuando es adquirida en la comunidad o con un foco primario desconocido. Estos criterios fueron publicados en el año 2000, sin embargo, desde entonces el perfil del paciente con endocarditis por E. faecalis ha cambiado; suelen ser pacientes de edad avanzada, con infecciones nosocomiales, con antecedente de procedimientos invasivos y con la presencia de materiales protésicos.

Estos cambios demográficos hacen más prevalente los casos de endocarditis por E. faecalis y por esta razón los criterios de Duke modificados deberían ser actualizados e incluir como criterio mayor la presencia de bacteriemia por E. faecalis de origen nosocomial.

Es decir, sin importar el origen de la bacteriemia, E. faecalis debería ser reconocido como un microorganismo frecuente causante de endocarditis. Por esta razón, el Dr. Anders Dahl, Ph. D., del University Hospital of Copenhagen, en Copenhague, Dinamarca, presentó en IDWeek un estudio en el que al incluir bacteriemia por E. faecalis sin importar el origen, en los criterios mayores de Duke modificados se describió un aumento en la sensibilidad de los criterios de endocarditis de 70% a 96%, ya que con los actuales criterios, 25,5% de los pacientes con endocarditis por E. faecalis no era clasificado correctamente como diagnóstico de endocarditis definitiva, debido a que el origen de la bacteriemia era nosocomial.

Sin embargo, el tratamiento de endocarditis causada por E. faecalis es el actual foco de interés en la investigación clínica de este microorganismo. Hasta este momento las opciones terapéuticas con las que contamos para tratar este padecimiento son limitadas. De acuerdo a las guías americanas y europeas de endocarditis, en casos de E. faecalis sensibles a ampicilina se debe determinar si tienen resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos y en caso de que no lo sean, las opciones terapéuticas son ampicilina más gentamicina o ampicilina más ceftriaxona y en caso de resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, la opción terapéutica actual es ampicilina más ceftriaxona.

Si E. faecalis es resistente a ampicilina y tiene sensibilidad a vancomicina se recomienda vancomicina más gentamicina y en casos de resistencia a vancomicina se recomienda el uso de linezolid o daptomicina, por lo que actualmente la gran mayoría de los pacientes es sometida a terapias de combinación. Sin embargo, múltiples estudios que dan sustento a estas recomendaciones son de origen retrospectivo.

Hasta este momento no contamos con estudios aleatorizados doble ciego comparando estas diferentes combinaciones. Adicionalmente, múltiples interrogantes continúan, como la duración del tratamiento antibiótico, la dosificación de aminoglucósidos y el tiempo de duración que deben tener, entre otras.

Punto clínico

En los siguientes años continuaremos viendo con relativa frecuencia endocarditis causada por E. faecalis. Es importante pensar en una fuente de origen gastrointestinal y potencialmente neoplásica. Su inclusión como germen frecuentemente causal de endocarditis sin importar el origen en los criterios de Duke modificados aumenta la sensibilidad del diagnóstico y sin duda necesitamos continuar impulsando la investigación clínica para perfeccionar el manejo antibiótico de este padecimiento.

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Citar este artículo: Actualizaciones en bacteriemia y endocarditis causadas por Enterococcus faecalis - Medscape - 6 de oct de 2021.