Las dificultades asociadas con el tratamiento del trastorno de personalidad limítrofe crean una alianza difícil entre el paciente y el médico. Los problemas de ansiedad y confianza profundamente arraigados a menudo hacen que los pacientes falten a sus consultas o se enfurezcan con quienes los tratan, lo que deja a los médicos frustrados y listos para rendirse o depender de una pastilla para mejorar al paciente.
El Dr. John M. Oldham, M. S., recuerda a una paciente que casi pierde: una mujer que luchaba con un comportamiento agresivo. Inicialmente cooperativa y puntual, la paciente gradualmente se volvió desconfiada, interrogando al Dr. Oldham sobre su formación y sus credenciales. "A medida que las preguntas continuaban, pasó de ser muy cooperativa a enfurecerse y atacarme", señaló el Dr. Oldham, profesor emérito distinguido en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, de Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos.
El especialista finalmente la atrajo de nuevo al ganarse su confianza. "No hay magia en esto. Intentas estar lo más alerta e informado y atento a cualquier cosa que digas que produzca una reacción negativa o preocupante en el paciente", indicó.
Este enfoque interactivo para el tratamiento del trastorno de personalidad limítrofe ha ido ganando terreno en una profesión que a menudo busca fármacos para aliviar síntomas específicos. Es tan eficaz que a veces incluso sorprende al paciente, anotó el Dr. Oldham. "Cuando te acercas a ellos de esta manera pueden comenzar a calmarse", que fue el caso de la paciente que una vez trató.
Aproximadamente 1,4% de la población de Estados Unidos tiene trastorno de personalidad limítrofe, según el National Institute of Mental Health. Conceptualizado por el difunto Dr. John G. Gunderson, el trastorno de personalidad limítrofe inicialmente fue visto como flotando en el límite entre la psicosis y la neurosis. Los médicos ahora comprenden que este no es el caso. Los pacientes necesitan, como señaló el Dr. Gunderson una vez, una vigilancia constante debido a problemas de apego y trauma infantil.
Una alianza terapéutica estable entre el paciente y el médico, a veces en combinación con terapias basadas en la evidencia, es una fórmula para el éxito, señalan algunos expertos.
Una afección incomprendida
Aunque existe cierto grado de riesgo hereditario, los pacientes con trastorno de personalidad limítrofe a menudo son producto de un entorno invalidante en la infancia. "Como niños somos guiados y nutridos por adultos que se preocupan por brindar modelos de comportamiento razonable y confiable. Si esos modelos a seguir faltan o simplemente son tan inconsistentes e impredecibles, el paciente no termina con una imagen sólida de sí mismo, está a la deriva, tratando de descifrar quién será de ayuda y será un compañero y consejero significativo y confiable", dijo el Dr. Oldham.
La inestabilidad emocional o afectiva y la impulsividad, a veces agresión impulsiva, a menudo caracterizan su afección. "Los estudios de imágenes cerebrales han revelado que ciertas vías nerviosas que son necesarias para regular las emociones están empobrecidas en pacientes con trastorno de personalidad limítrofe", destacó.
Una analogía es un coche que va demasiado rápido, con un motor fuera de control que está funcionando demasiado caliente y los frenos no funcionan, agregó.
"La gente piensa que estos pacientes están tratando de crear un gran drama, que están montando un gran espectáculo. Eso no es así", continuó. Estos pacientes no tienen la capacidad de detener el desencadenante que conduce a sus tormentas emocionales. Tampoco tienen la capacidad de regularse a sí mismos. "Podemos decir, es un hermoso día afuera, pero todavía tengo que ir a trabajar. Alguien con trastorno de personalidad limítrofe puede decir: ʹEs un hermoso día; me voy a la playaʹ", explicó el Dr. Oldham.
Una persona con trastorno de personalidad limítrofe puede parecer coherente cuando discute con otra, pero sus palabras son impulsadas por una tormenta que no pueden detener.
Esto puede conducir a que hagan sus propios esfuerzos para apagar la intensidad. Pueden volverse autolesivos o alejar a otras personas. Es una de las ironías de esta afección porque los pacientes con trastorno de personalidad limítrofe quieren desesperadamente confiar en los demás, pero tienen miedo de hacerlo. "Buscan cualquier pequeña señal de que alguien más los lastimará, los decepcionará o los dejará. Con el tiempo sus relaciones se deshacen", señaló el Dr. Oldham.
Para algunos el suicidio a veces es una solución final.
Esos rasgos dificultan que un terapeuta conecte con un paciente. "Este es un grupo de personas muy difícil de tratar y de establecer un tratamiento", destacó el Dr. Michael A. Cummings, del Departamento de Psiquiatría de University of California, en Riverside, Estados Unidos, y consultor de psicofarmacología del California Department of State Hospitals' Psychopharmacology Resource Network.
Los pacientes con trastorno de personalidad limítrofe tienden a idealizar a las personas que intentan ayudarlos. Cuando se sienten frustrados o decepcionados de alguna manera, "luego devalúan al cuidador o al tratamiento y con frecuencia abandonan el tratamiento", dijo el Dr. Cummings. Puede ser una experiencia muy agotadora, especialmente para los terapeutas más jóvenes y menos experimentados.
La medicación solo llega hasta cierto punto
Los psiquiatras tienden a ver a los pacientes con trastorno de personalidad limítrofe como receptores de moléculas, evaluando los síntomas para los que pueden prescribir un fármaco, dijo el Dr. Eric M. Plakun, D. L. F. A. P. A., F. A. C. Psych., director médico/CEO del Austen Riggs Center, en Stockbridge, Estados Unidos.
Sin embargo, el trastorno de personalidad limítrofe no es un problema principalmente molecular. Es un desorden interpersonal. Cuando es un trastorno concurrente, como suele ser el caso, el trastorno depresivo, de ansiedad u otro trastorno, pueden enmascarar el trastorno de personalidad limítrofe, agregó, citando su artículo de 2018 sobre las tensiones en psiquiatría entre los modelos biomédico y biopsicosocial.[1]
En un estudio longitudinal, la presencia de trastorno de personalidad limítrofe predijo fuertemente la persistencia de la depresión.[2] El trastorno de personalidad limítrofe comórbido con depresión a menudo es una receta para la depresión resistente al tratamiento, lo que resulta en mayores costos, más utilización de recursos y mayores tasas de suicidio. Con demasiada frecuencia los psiquiatras diagnostican la depresión, pero no detectan el trastorno de personalidad limítrofe. Siguen probando enfoques moleculares con fármacos recetados, a pesar de que en realidad son los problemas interpersonales del trastorno de personalidad limítrofe los que deben abordarse, señaló el Dr. Plakun, miembro del Group for the Advancement of Psychiatry's Psychotherapy Committee y exlíder del Comité de Psicoterapia de la American Psychiatric Association.
La medicación puede ser útil como terapia complementaria a corto plazo. A largo plazo no es un enfoque sostenible, añadió el Dr. Oldham. "Si un paciente se encuentra en un periodo particularmente estresante, en medio de una ruptura tormentosa o tiene un episodio depresivo o habla de suicidio, un tratamiento con un antidepresivo por tiempo limitado puede ser útil". También podrían beneficiarse de un fármaco relacionado con la ansiedad o un fármaco que les ayude a dormir.
Lo que no queremos es que el paciente comience a depender de los fármacos para ayudarle a sentirse mejor. El problema es que muchos están sufriendo tanto que van a su médico de atención primaria y les dicen: "Estoy sufriendo de ansiedad" y obtienen un fármaco contra la ansiedad. O están deprimidos o con dolor y terminan con un cóctel de fármacos. "Y eso solo empeorará las cosas", añadió el Dr. Oldham.
La psicoterapia como enfoque de primera línea
Las guías de práctica clínica de la American Psychiatric Association y otras en todo el mundo han llegado a la misma conclusión sobre el trastorno de personalidad limítrofe. El tratamiento principal o básico para esta afección es la psicoterapia, dijo el Dr. Oldham, quien presidió un comité de la American Psychiatric Association que desarrolló una guía de práctica clínica basada en evidencia para pacientes con trastorno de personalidad limítrofe
La psicoterapia evita que el paciente te despida, afirmó. "Debido a la falta de confianza, se alejan. Están muy asustados, y este miedo también se aplica al terapeuta. El objetivo es ayudar al paciente a aprender a confiar en usted. Para lograrlo, es necesario desarrollar una sólida alianza terapéutica".
Al elaborar la guía de práctica de la American Psychiatric Association, el Dr. Oldham y sus colaboradores estudiaron una variedad de enfoques, incluida la terapia basada en la mentalización y la terapia conductual dialéctica, que fue desarrollada por la Dra. Marsha Linehan, Ph. D.[3,4] Desde entonces otros enfoques han demostrado su eficacia en ensayos clínicos aleatorios, incluida la terapia basada en esquema, la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia centrada en la transferencia.[5]
Esos tratamientos podrían complementar el objetivo más amplio de establecer una alianza sólida con el paciente, dijo el Dr. Oldham. Los enfoques manualizados pueden ayudar a preparar un programa que permita a los médicos y pacientes analizar sus problemas de una manera objetiva y no peyorativa, comentó la Dra. Lois W. Choi-Kain, M. Ed., directora de Gunderson Personality Disorders Institute en el McLean Hospital, en Belmont, Estados Unidos. La terapia conductual dialéctica, por ejemplo, se centra en la desregulación de las emociones. La terapia basada en la mentalización aborda cómo el paciente se ve a sí mismo a través de los demás y sus interacciones con los demás. "Desestigmatiza un problema como una entidad clínica en lugar de un problema interpersonal entre el paciente y el médico", dijo la Dra. Choi-Kain.
La elección del enfoque depende de varios factores: las necesidades y preferencias del paciente y las habilidades y experiencia del terapeuta, dijo el Dr. Oldham. A algunos pacientes no les va bien con terapia conductual dialéctica porque implica mucha tarea y trabajo didáctico. A otros les va mejor con psicoterapia centrada en la transferencia, porque quieren entender qué impulsa su comportamiento.
El Dr. Cummings recordó cómo uno de sus pacientes usó psicoterapia centrada en la transferencia para mirar hacia adentro y sanar.
Conoció a la paciente cuando tenía poco más de 30 años. "Ella había hecho algunos progresos, pero recuerdo que todavía estaba luchando fuertemente con los problemas de las relaciones y con la identificación de su papel en las relaciones", destacó. La paciente se estaba volviendo cada vez más consciente de que iba a terminar sola y no quería eso como resultado.
Al adaptarse a un modelo de psicoterapia centrada en la transferencia "trabajó muy duro tratando de entenderse a sí misma mientras se relacionaba con otras personas, entendiendo su propia volatilidad emocional y parte de su propensión a los problemas de conducta", señaló el Dr. Cummings. La paciente también tuvo que aprender a negociar sus relaciones hasta el punto en que no terminara destruyéndolas y alejando a las personas.
Personalizar el tratamiento
Los médicos pueden elegir entre una de estas formas de tratamiento manualizadas para ver qué es apropiado y qué funciona para el paciente. "Pueden individualizar el tratamiento, tomando prestado de estos enfoques y dándole forma en función de las necesidades de su paciente", recomendó el Dr. Oldham.
Recientemente el campo de la psiquiatría ha visto los beneficios de combinar enfoques basados en evidencia manualizados con el manejo psiquiátrico general, un método concebido por el Dr. Gunderson. El manejo psiquiátrico general "refleja una comprensión sensible de la enfermedad mental, que ofrece un trabajo colaborativo o sin ataques con el paciente y un reconocimiento sensible de las intervenciones o correcciones adecuadas para ayudar al paciente a seguir en el tratamiento", destacó el Dr. Oldham.
Su objetivo es conceptualizar el trastorno de personalidad limítrofe de una manera clínicamente objetiva, medicalizando el trastorno para que sea algo que tenga el paciente, en lugar de una forma de ser, explicó la Dra. Choi-Kain, quien trabajó con el Dr. Gunderson para capacitar a los médicos en el uso de este enfoque. Utilizando un marco compatible con las buenas prácticas médicas, el clínico intenta definir el problema junto con el paciente, "evaluando realmente si el tratamiento funciona o no, estableciendo objetivos, gestionando la seguridad y tratando de promover el funcionamiento, que es algo en lo que debemos prestar más atención en el trastorno de personalidad limítrofe", dijo.
Para estos pacientes el objetivo es tener experiencias positivas y correctivas en el mundo real, reforzando sus esperanzas y lo que son capaces de hacer y una interfaz con el mundo que los haga sentir como contribuyentes.
Ciclo de ruptura y reparación
Muchas personas con trastorno de personalidad limítrofe luchan con el deseo de encontrar y sentir el amor, pero también lidian con su rabia y odio. Por tanto, los terapeutas deben prepararse para la experiencia de ser odiados a veces, indicó el Dr. Plakun. El paciente necesita sentir que está en un espacio lo suficientemente seguro para expresar esos sentimientos, activando un ciclo de "ruptura y reparación".
La clave para trabajar con estos pacientes es evitar cualquier lenguaje que los haga sentir atacados o criticados, agregó el Dr. Oldham.
Un paciente puede ponerse furioso y decir "No sé de qué estás hablando. No dije eso". Cuando en verdad el psiquiatra es absolutamente exacto sobre lo que dijo el paciente. En lugar de discutir con el paciente, un médico puede retroceder y decir: "Ayúdame a comprender lo que estás sintiendo en este momento. ¿Qué dije que te hizo sentir que no podías confiar en mí? Ayúdame a comprenderte. Puedo haber cometido un error", aconsejó.
La confianza es un ingrediente clave en una intervención basada en alianzas para pacientes suicidas con trastorno de personalidad limítrofe sobre la que el Dr. Plakun ha escrito con frecuencia. Un vínculo que tenía con una paciente profundamente suicida la ayudó a superar su dolor y asimilar una infancia abusiva.
"Tenía un historial horrible de abuso y trastorno de personalidad limítrofe y trastorno bipolar. Incluso controlada con fármacos, su vida seguía siendo terrible. Contemplaba el suicidio sin descanso". Al analizar su historial de abuso sexual, la paciente descubrió que gran parte de lo que ella y los médicos consideraban una enfermedad depresiva era, de hecho, un dolor intenso por el daño irreparable que había tenido lugar durante la infancia.
A través de su trabajo pudo vivir el duelo y su depresión y trastorno de personalidad limítrofe mejoraron.
Desarrollar una relación de confianza con el paciente no es un punto de partida; es la meta, enfatizó.
"No se prescribe confianza a alguien. Se gana". A través del viaje compartido de la terapia, a medida que el paciente sufre lesiones y rupturas inevitables y el terapeuta revela sus imperfecciones, surgen oportunidades para examinar y reparar las rupturas sin juzgarlas. Esto conduce a una mayor confianza, indicó.
No se trata solo de genes
Muchos clínicos en las comunidades psiquiátricas y psicológicas tienden a desarrollar una visión muy nihilista de los pacientes con trastorno de personalidad limítrofe, observó el Cummings. "Dirán: 'Oh, bueno, es inútil. No hay nada que se pueda hacer'. Eso no es cierto", dijo.
Los estudios epidemiológicos de estos individuos han demostrado que muchos de estos pacientes ya no cumplen con los criterios de diagnóstico para el trastorno de personalidad limítrofe cuando alcanzan la mediana edad. Esto significa que mejoran con el tiempo, señaló el Dr. Cummings.
El Dr. Plakun espera que el campo evolucione en una dirección que reconozca la importancia de los tratamientos psicosociales como la psicoterapia, además de los tratamientos biomédicos. El impulso por medicar todavía existe, lo que puede contribuir al infradiagnóstico y al tratamiento insuficiente del trastorno de personalidad limítrofe. "Aunque existen tratamientos manualizados basados en evidencia, pocos médicos aprenden aunque sea uno de estos tratamientos para el trastorno de personalidad limítrofe, sin mencionar los de otros trastornos".
En 1996, el Dr. Francis S. Collins, Ph. D., actual director de los National Institutes of Health, predijo que la decodificación del genoma humano transformaría el tratamiento de los trastornos médicos y mentales y "que descubriríamos las formas en las que los genes equivalen a enfermedad", destacó el Dr. Plakun. Lo que la ciencia ha demostrado desde entonces es que los genes por interacción ambiental conducen a la enfermedad y la salud.
Tanto la naturaleza como la crianza son importantes. "Y no creo que estemos prestando suficiente atención al lado de la crianza", indicó el Dr. Plakun.
La solución es un regreso al modelo biopsicosocial, reconociendo que la psicoterapia es una parte esencial del tratamiento del trastorno de personalidad limítrofe y otras afecciones, y una habilidad clínica esencial, finalizó.
El Dr. Oldham es coeditor del "Textbook of Personality Disorders", tercera edición (Washington: American Psychiatric Association Publishing, 2021). Choi-Kain es coeditora con Gunderson de "Applications of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide" (Washington: Editorial de la American Psychiatric Association, 2019).
Los doctores Cummings y Plakun han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Medscape © 2021 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: La confianza es "clave" para tratar el trastorno de personalidad limítrofe - Medscape - 5 de oct de 2021.
Comentario