COMENTARIO

Infecciones fúngicas secundarias en pacientes con COVID-19

Dra. Armelle Pérez-Cortés Villalobos

Conflictos de interés

4 de octubre de 2021

La asociación entre la COVID-19 y las sobreinfecciones fúngicas invasivas ha sido claramente descrita. Hasta este momento se han identificado múltiples factores de riesgo para desarrollar una infección fúngica secundaria, entre los que se encuentran: uso de esteroides o de tratamiento anti-interleucina-6, uso de ventilación mecánica, daño pulmonar, estancia prolongada en terapia intensiva, presencia de catéteres centrales u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y el uso de antibióticos de amplio espectro, entre otros. Sin embargo, también hay mecanismos inmunológicos que se han identificado como factores de riesgo independientes, como el aumento en patrones moleculares asociados al daño (DAMP) y niveles séricos elevados de hierro libre.

Entre las infecciones fúngicas invasivas que se han informado en pacientes con COVID-19 se han incluido brotes de diferentes especies de Candida, aunque hasta este momento no se ha encontrado un factor inmunológico específico que explique esta asociación, existen múltiples informes de esta superinfección.

Aspergilosis y COVID-19

En el caso de COVID-19 y aspergilosis invasiva, sí se han descrito múltiples mecanismos inmunológicos que contribuyen a la aparición de esta superinfección, tal como la liberación de patrones moleculares asociados al daño durante el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto causado por SARS-CoV-2, generando daño pulmonar y enfermedad inflamatoria. Así mismo la hiperactivación de las vías de interleucina 1 inflamatoria, inducidas por el virus  puede contribuir a la patogénesis fúngica.

Hasta este momento contamos con múltiples informes de diferentes países de coinfección de Aspergillus sp. con SARS-CoV-2. En el Congreso IDWeek 2021 el Dr. Martin Hoenigl, profesor asociado de medicina en la Sección de Enfermedades Infecciosas de la University of California San Diego en Estados Unidos y presidente de la European Confederation of Medical Micology (ECMM),  presentó el resumen de diferentes series de pacientes publicadas, concluyendo que la incidencia de aspergilosis pulmonar es de 3,1% en pacientes con COVID-19, de 8,9% en aquellos que son ingresados a la unidad de terapia intensiva y de 20,1% en pacientes con ventilación mecánica, recalcando que estas cifras son altamente variables.[1]

La aspergilosis invasiva es una enfermedad con diferentes espectros dependiendo principalmente del estado inmunológico del huésped. Los pacientes neutropénicos típicamente presentan enfermedad angioinvasiva con hallazgos radiográficos típicos como el signo del halo. Sin embargo, los pacientes sin neutropenia suelen cursar con enfermedad invasiva en vía aérea, la cual se diagnostica con lavado broncoalveolar y cuyos hallazgos radiológicos suelen ser inespecíficos. Una gran limitante a realizar este diagnóstico es que se ha recomendado el limitar la realización de broncoscopias en pacientes con COVID-19, desafortunadamente sin este estudio diagnóstico aumenta significativamente la dificultad de realizar el diagnóstico de aspergilosis en este grupo de pacientes.

Por esta razón, este año se publicaron nuevas definiciones de aspergilosis pulmonar en pacientes con COVID-19, las cuales en comparación con los criterios de Blot que se utilizaban con anterioridad, resultan en una reducción de la incidencia de casos probables y probados de aspergilosis pulmonar de 19% a 11,9%, lo cual acerca la prevalencia de aspergilosis pulmonar en COVID-19 a lo informado en estudios de autopsias.[2] La principal diferencia con estos nuevos criterios diagnósticos es que se requiere de evidencia microbiológica en la mayoría de los casos, adicionalmente hacen la diferencia entre enfermedad pulmonar o traqueobronquitis y uno de los estudios que se incluyen en estos criterios son las pruebas point of care, como la detección de aspergilosis por dispositivos de flujo lateral.

En cuanto a las implicaciones que tiene tener COVID-19 y aspergilosis pulmonar, se ha descrito que la mortalidad global de estos pacientes es de 51,8% en terapia intensiva. Múltiples informes de pacientes con COVID-19 y aspergilosis pulmonar en terapia intensiva han realizado análisis secundarios, evaluando predictores y controlando múltiples confusores y han concluido que la aspergilosis pulmonar se asocia con una alta mortalidad en pacientes intubados con COVID-19. Hasta este momento no esta recomendado ningún antifúngico de forma profiláctica, sin embargo, estas estrategias se encuentran bajo investigación.

Mucormicosis y COVID-19

Finalmente, la asociación entre COVID-19 y mucormicosis ha sido claramente descrita en algunos países. Hasta este momento hay múltiples factores de riesgo asociado a la aparición de esta superinfección, entre ellos, la presencia de hiperglicemia, la cual puede ocurrir por el antecedente de diabetes o por el uso de dexametasona y que puede llevar a un estado inflamatorio que causa reclutamiento y activación local de células inmunes, incluyendo macrófagos y neutrófilos que secretan citoquinas inflamatorias que perpetúan la inflamación. También se han observado niveles elevados de hierro libre en pacientes con COVID-19 que contribuyen a la patogénesis de mucormicosis, ya que múltiples mucorales requieren el uso de hierro libre para algunos de sus procesos biológicos.

Asimismo, en el caso de mucormicosis, los factores ambientales juegan un importante papel en la aparición de esta infección, tal como se observó en los brotes informados de mucormisosis y COVID-19 en la India, en donde probablemente hay mayor exposición a mucorales en el ambiente, comparado a otros países.

La presentación clínica más frecuentemente descrita de mucormicosis y COVID-19 es rinoorbito cerebral, con una mortalidad de 49%, sobre todo en aquellos pacientes con involucro cerebral o pulmonar. También se han descrito graves implicaciones a largo plazo, en India 46% de los pacientes sobrevivientes a mucormicosis rinoorbito cerebral tuvo pérdida de la visión.

Punto clínico

Existe una clara asociación de infecciones fúngicas invasivas y COVID-19, su reconocimiento y diagnóstico temprano podría tener importantes implicaciones en el desenlace de los pacientes. Actualmente aún continúan múltiples interrogantes como el uso de profilaxis antifúngica en pacientes de alto riesgo, el uso de métodos diagnósticos no invasivos  y evaluación de las maniobras terapéuticas que se realizan en estos pacientes.

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