Guía de práctica clínica apoya débilmente el uso de cannabinoides para el dolor crónico

Liz Scherer

Conflictos de interés

29 de septiembre de 2021

"La evidencia por sí sola no es suficiente para la toma de decisiones clínicas, particularmente en el dolor crónico", comentó Jason Busse, D. C., Ph. D., director del Michael G. DeGroote Centre for Medicinal Cannabis Research en McMaster University, en Hamilton, Canadá, y autor principal de una guía rápida publicada sobre cannabis medicinal o cannabinoides para el dolor crónico.[1]

Jason Busse, Ph. D.

Las recomendaciones, publicadas en versión electrónica el 9 de septiembre de 2021 en British Medical Journal, sugieren que los proveedores ofrezcan a los pacientes con dolor crónico una prueba de cannabis medicinal o cannabinoides no inhalados si la atención o el tratamiento estándar no son eficaces. Sin embargo, la calificación "débil" adjunta a la recomendación puede obligar a algunos médicos a descartar automáticamente las recomendaciones del panel.

"Debido al estrecho equilibrio entre los beneficios y los daños y la amplia variabilidad en las actitudes de los pacientes, el panel llegó a la conclusión de que algunos pacientes con la mejor evidencia actual probablemente elegirían participar en un ensayo de cannabis medicinal, si su estado actual se considerara subóptimo", explicó Busse.

Pero lo que es más importante, "la recomendación permite que se produzca una toma de decisiones compartida y que diferentes pacientes tomen decisiones diferentes en función de las preferencias y circunstancias individuales", agregó.

La evidencia respalda la mejora del dolor, el sueño y el funcionamiento físico

La evidencia que respalda el uso de cannabis medicinal en el dolor crónico se deriva de una revisión sistemática rigurosa y un metanálisis de 32 estudios que incluyeron 5.174 pacientes asignados al azar a cannabis medicinal oral (cápsula, aerosol, gotas sublinguales) o tópico (crema transdérmica) o placebo.[2] Es de destacar que se representaron tres tipos de cannabinoides: fitocannabinoides, sintéticos y endocannabinoides.

Los estudios incluyeron tanto a pacientes con dolor crónico no relacionado con el cáncer (28 estudios: n = 3.812) como a personas con dolor crónico por cáncer que no recibían cuidados paliativos (4 estudios: n = 1.362). En promedio, las puntuaciones de dolor iniciales fueron una mediana de 6,28 cm en una escala análogo visual de 10 cm y la edad media de los participantes fue de 53 años; 60% de los ensayos que informaron diferencias de sexo incluyeron participantes femeninas. En general los pacientes tuvieron seguimiento durante aproximadamente 2 meses (mediana: 50 días).

Los resultados (27 estudios: n = 3.939) mostraron que en comparación con el placebo, cannabis medicinal resultó en una pequeña, aunque importante, mejora en la proporción de pacientes que experimentaron alivio del dolor en o por encima de la diferencia mínimamente importante (MID) (evidencia de certeza moderada: 10% de diferencia de riesgo modelada [DR]: IC 95%: 5% a 15% para lograr al menos una diferencia mínimamente importante de 1 cm).

Cannabis medicinal (15 estudios: n = 2.425) también proporcionó un pequeño aumento en la proporción de pacientes que experimentaron mejoras en el funcionamiento físico en o por encima de la diferencia mínimamente importante (evidencia de certeza alta: 4% de diferencia de riesgo modelada [IC 95%: 0,1% a 8%] por lograr al menos una diferencia mínimamente importante de 10 puntos).

Además los participantes experimentaron mejoras significativas en la calidad del sueño, en comparación con el placebo (16 estudios: 3.124 participantes, evidencia de alta calidad), lo que demuestra una diferencia de medias ponderada de -0,53 cm en una escala análogo visual de 10 cm (IC 95%: -0,75 a -0,30 cm). Un total de nueve ensayos más grandes (n = 2.652, evidencia de alta certeza) observó un pequeño aumento en la proporción de pacientes que experimentaron una mejor calidad del sueño en o por encima de la diferencia mínimamente importante: 6% de diferencia de riesgo modelada (IC 95%: 2% a 9%).

Por otro lado, los beneficios no se extendieron al funcionamiento emocional, de roles o social (evidencia de alta certeza).

Primero no hacer daño: comience con poco, vaya despacio

Si bien estos hallazgos proporcionan una justificación para el uso de cannabis medicinal en el dolor crónico, explorar las opciones con los pacientes puede ser un desafío. Los estudios sobre cannabis medicinal señalan constantemente que los pacientes quieren información, pero los datos también muestran que muchos proveedores expresan una falta de conocimiento para brindar un asesoramiento adecuado.[3]

También existen obstáculos legales. A pesar de la autorización de cannabis medicinal en la mayoría de los estados y territorios, cannabis sigue siendo una sustancia de la Lista I según la Ley Federal de Sustancias Controladas de Estados Unidos. Además, la ausencia de estándares en torno a las formulaciones, la potencia y la dosificación también se ha citado como una barrera importante para recomendar cannabis medicinal, al igual que las preocupaciones sobre los eventos adversos, especialmente con las formulaciones inhaladas y en las que predomina tetrahidrocannabinol.[4]

Como la mayoría de los fármacos, la dosificación de cannabis medicinal debe individualizarse según el producto, el paciente y la capacidad para ajustar la dosis, pero las guías proporcionan una regla general. Se recomienda a los proveedores que estén considerando realizar pruebas utilizando cannabis medicinal no inhalado, que comiencen con una tableta oral de cannabidiol de dosis baja, un aerosol o gotas de aceite sublingual de 5 mg dos veces al día, aumentándolo en 10 mg cada 2 a 3 días según la respuesta clínica (hasta una dosis diaria máxima de 40 mg/día). Si la respuesta del paciente no es satisfactoria debe considerar agregar 1 a 2,5 mg de tetrahidrocannabinol/día, titulado cada 2 a 7 días hasta un máximo de 40 mg/día.

Aún así, una advertencia importante es que no se sabe si cannabidiol adyuvante como monoterapia es efectivo para el dolor crónico.

Ziva Cooper

"Si bien sabemos que uno de cada siete adultos estadounidenses está usando cannabidiol, conocemos muy poco sobre sus efectos terapéuticos cuando se autoadministra para el dolor", manifestó Ziva Cooper, Ph. D., directora de Cannabis Research Initiative en University of California, en Los Ángeles, Estados Unidos, y profesora en general de psicología y ciencias del comportamiento. (Cooper no participó en el desarrollo de la guía).

"Pero los pacientes tienden a autoinformar que cannabidiol es útil y sabemos que en dosis bajas es poco probable que tenga efectos adversos que representen alguna preocupación importante", anotó Cooper.

Dependiendo de sus componentes, cannabis medicinal se asocia con una amplia variedad de eventos adversos. Los estudios que comprenden la base de evidencia para la guía informaron deterioro cognitivo transitorio (riesgo relativo [RR]: 2,39; IC 95%: 1,06 a 5,38), vómito (RR: 1,46; IC 95%: 1,07 a 1,99) y somnolencia (RR: 2,14; IC 95%: 1,55 a 2,95), deterioro de la atención (RR: 4,04; IC 95%: 1,67 a 9,74) y náusea (RR: 1,59; IC 95%: 1,28 a 1,99). Es de destacar que los resultados de un análisis de subgrupos mostró que el riesgo de mareos aumentaba con la duración del tratamiento, comenzando a los 3 meses (prueba de interacción p = 0,002).

Sin embargo, Cooper explicó que debido a que los estudios incluidos eran inconsistentes en términos del tipo de cannabis (p. ej., algunos consideraron tetrahidrocannabinol sintético o sustancias similares a este, mientras que otros consideraron una combinación de tetrahidrocannabinol/cannabidiol) y la formulación (cápsulas, aerosoles de la mucosa oral), es difícil desentrañar los eventos adversos específicos de los componentes.

"Estos son factores realmente importantes para considerar, especialmente cuando se piensa en las diferentes poblaciones que podrían estar usando este tipo de fármacos en el futuro", destacó.

Con ese fin, la guía establece específicamente que "no hay ninguna razón por la que los beneficios esperados sean sistemáticamente diferentes entre los adolescentes y los adultos".

Entre los niños con cáncer los hallazgos de estudios anteriores refuerzan la conclusión de que los beneficios son similares a los de los adultos, pero los estudios en esta área se limitan al tratamiento al final de la vida, el cáncer infantil con intención principalmente paliativa o el cáncer progresivo o recidivante.[4] Debido a que el perfil de seguridad de tetrahidrocannabinol es menos seguro en los niños, también es importante considerar los efectos neurocognitivos adversos antes de iniciar un ensayo de cannabis medicinal en esta población.

Navegando el panorama

Aunque es prometedor, sin duda el panorama de cannabis medicinal es difícil de navegar, con minas terrestres que van desde una incapacidad limitada para simplemente tomar una receta médica hasta el control de calidad.

Con la excepción de tres productos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos (dronabinol, cannabidiol Rx y nabilone), los proveedores de Estados Unidos solo pueden "certificar", no prescribir, cannabis medicinal para el dolor crónico y solo si la afección del paciente está incluida en la lista estatal de afecciones elegibles para utilizarlo. (Hay una guía disponible estado por estado).

Jenny Wilkerson

El control de calidad también varía según el producto, pero es fundamental. "Queremos ver los certificados de garantía de calidad", señaló Jenny Wilkerson, Ph. D., profesora asistente de investigación de farmacodinámica en University of Florida, en Gainesville, Estados Unidos, quien no participó en el desarrollo de la guía.

"Un buen dispensario debe tener esa información o al menos estar dispuesto a obtenerla, pero en general es algo que los pacientes deben pedir", enfatizó, destacando que la mayoría de los productos disponibles no está dividida por lotes.

El asesoramiento inicial, la monitorización de eventos adversos y el seguimiento regular son importantes, especialmente entre los pacientes que nunca han probado el cannabis medicinal (o los pacientes mayores cuya experiencia previa puede estar limitada a la marihuana recreativa).

En particular, depender de los dispensarios médicos para entregar la información correcta en el momento adecuado puede resultar difícil. Si bien los datos recientes muestran que los trabajadores de los dispensarios de primera línea regularmente brindan información a los clientes sobre sus afecciones médicas y productos disponibles, rara vez, si es que alguna vez, basan las recomendaciones en los comentarios del proveedor y nunca, o rara vez, discuten los eventos adversos potenciales y otros riesgos.[5]

Según la nueva guía, los pacientes sin experiencia deben ser atendidos mensualmente hasta que se alcance una dosis estable; se pueden considerar tiempos más prolongados entre visitas en los que tienen más experiencia. Aún así, se debe advertir a los pacientes que se comuniquen con su proveedor cuando el alivio del dolor u otros objetivos sean insuficientes, o cuando se produzcan reacciones adversas problemáticas. Esto facilita la decisión de la titulación a una dosis previamente tolerada, la titulación ascendente en cannabidiol y/o tetrahidrocannabinol, o una vía de administración/formulación completamente diferente.

Wilkerson señaló que las visitas de seguimiento también brindan la oportunidad de hacer una extracción de sangre y pedirle al laboratorio que realice un análisis farmacocinético.

Si es posible, "pida a los pacientes que se aseguren de tomar una dosis estándar antes de la visita para que el laboratorio pueda evaluar el porcentaje en sangre de compuestos primarios y metabolitos en el producto que están usando", explicó, añadiendo que la información está ayudando a determinar cómo "las diferentes proporciones pueden estar afectando la respuesta terapéutica en pacientes individuales".

Por supuesto, la guía es solo el comienzo. Pero es un buen inicio.

"Muchos médicos quieren poder colgarse de la evidencia de la seguridad y eficacia de estos productos, y el análisis que se usó para esta guía fue muy riguroso", destacó Cooper.

No solo refuerzan que "los cannabinoides orales pueden producir pequeñas mejoras en el dolor y proporcionar una estructura de dosificación que minimiza el riesgo para el paciente, sino que deberían poder ayudar a educar a los médicos que [están buscando] una tener una idea de lo que la literatura nos dice en este momento", agregó.

"Con el dolor crónico a menudo encontramos que los diferentes tratamientos mostrarán pequeños beneficios potenciales y tienen un cierto perfil de riesgo", indicó Busse.

"Es casi imposible saber qué piensan los pacientes sobre esta opción a menos que les presente la evidencia y les pida que tomen una decisión basada en sus valores y preferencias", finalizó.

El Michael G. DeGroote Centre for Medicinal Cannabis Research financió la MAGIC Evidence Ecosystem Foundation para apoyar la creación de la guía. El centro no recibe fondos de la industria. Busse, Cooper y Wilkerson han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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