En 1984, una paciente de 18 años llamada Libby Zion falleció en el servicio de urgencias de un hospital en el estado de Nueva York. La muerte se atribuyó a un síndrome serotoninérgico derivado de una interacción medicamentosa debida a un fármaco que no debieron administrarle en el hospital. El padre de Libby inició un juicio en contra del hospital y los médicos argumentando que la muerte de su hija se debió, en parte, a las extenuantes jornadas laborales de los médicos residentes y la falta de supervisión. Como consecuencia de este juicio se creo una comisión para estudiar el problema de las jornadas de los médicos. En 1989 la "comisión Bell" realizó diversas recomendaciones al estado de Nueva York, entre las que se incluían la semana laboral máxima de 80 horas y guardias no mayores a 24 horas. Recomendaciones que fueron posteriormente incluidas en una ley estatal.
Alrededor del mundo podemos reconocer estos dos parámetros como el punto de partida de muchas legislaciones; tanto la jornada semanal máxima de 80 horas como las guardias de 24 horas. Por desgracia, en nuestro país hasta el día de hoy no se ha podido alcanzar ninguna de estas metas en la legislación y, mucho menos, en la práctica. Recordemos que uno de los problemas más graves en nuestro sistema de residencias no es la falta de leyes, sino su falta de cumplimiento.
¿Cómo ha evolucionado la jornada de trabajo de los médicos residentes en México?
Las jornadas prolongadas de trabajo dañan tanto a los trabajadores como a los pacientes y el resto de la sociedad. Es común en el mundo que la ley no permita manejar un avión, un camión o trabajar en ciertas profesiones de riesgo a personal que no ha dormido; pero, por alguna extraña razón, pensamos que está bien que una persona que lleva 24 horas sin dormir entre a quirófano, atienda pacientes en urgencias o consulta externa.
En México, estas son las normas que se han publicado con relación a las residencias médicas; en cada una de ellas se ha tratado el tema de las guardias.
| Norma | Fecha de publicación |
|---|---|
| Norma técnica 76 | 16 de diciembre de 1986 |
| NOM-090-SSA1-1994 | 22 de septiembre de 1994 |
| NOM-001-SSA3-2012 | 4 de enero de 2013 |
| PROY-NOM-001-SSA3-2018 | 23 de noviembre de 2018 |
La primera norma es de 1986. Las residencias médicas existían en nuestro país desde la década de los cuarenta, pero aún se encontraban en periodo de consolidación.
En esta primera norma el capítulo VIII se titula "de las guardias", en ella se establecía que los residentes de primer y segundo año tendrían una guardia cada 3 días y los de tercer año cada cuatro días. Mencionaba también que los fines de semana y festivo las guardias serían de 24 horas. También, que nadie podía pasar más de 48 horas de guardia.
Mientras que en los Estados Unidos, por lo muerte de Libby Zion, se establecía en 1989 guardias máximas de 24 horas, en México pensábamos que lo indicado eran 48 horas.
Posteriormente, surgió una nueva norma en 1994, la cual no establecía un máximo de horas, pero mencionaba que los residentes tenían que hacer 3 guardias por semana con dos días de descanso entre cada uno (guardias A-B-C), excepto en urgencias, terapia intensiva y "otros servicios especiales" (lo que sea que esto significara) en donde la frecuencia y duración serían definidos por la unidad receptora. Esto se lee absurdo, porque para 1994 ya existía evidencia que mencionaba que la falta de sueño por más de 24 horas no sólo empeoraba la salud de los médicos, también tenía repercusiones en los pacientes. Por alguna razón, al redactar esta norma los expertos decidieron no escuchar a la ciencia. Con esta norma las jornadas semanales seguían siendo superiores a las 80 horas y las guardias entre semana de más de 36 horas.
La siguiente norma oficial, actualmente vigente, se publicó en 2013 y se identifica como NOM-001-SSA3-2012. En ella se establece que los residentes no pueden imponer guardias de castigo a los de menor jerarquía; lo cual es un error jurídico grave, ya que en ninguna parte de la legislación mexicana se contempla que los residentes de mayor jerarquía puedan poner sanciones a los residentes de menor jerarquía. La manera en que está redacta esta parte de la norma es preocupante y deja de manifiesto que los redactores no se guiaban por la ley, sino por la costumbre hospitalaria de que los residentes superiores castigan a sus inferiores siendo que legalmente no cuentan con dicha facultad; que esta práctica se tolere en los hospitales y se incluya en la norma resulta increíble, sobre todo porque se añade dentro de las obligaciones de los residentes debiendo de incluirse en las obligaciones de las unidades receptoras.
Después, se explica que los residentes tienen que hacer guaridas A-B-C (al igual que la NOM previa) y que los médicos residentes, después de su guardia, tienen que continuar con las actividades del turno matutino, por lo que, a pesar de más casi dos décadas de evidencia científica y cambios en otros países, en México nos aferramos a los turnos de 36 horas. Estas últimas horas posteriores a las 24 horas son las más peligrosas, pero parece que los expertos que redactaron esta norma prefirieron ignorarlo.
Por último, en 2018 se publicó un proyecto de norma la cual aún no entra en vigor debido a que no ha sido publicada en el Diario Oficial de la Federación y, por lo tanto, no ha iniciado su vigencia.
En este proyecto, las guardias ahora son A-B-C-D, pero se mantienen los turnos de 36 horas, es decir, los médicos deben de continuar con las actividades del turno matutino al terminar su guardia.
Tuvieron que pasar treinta años para que en este último proyecto se acepte que el promedio anual de trabajo debe de ser menor de 80 horas por semana; lo que parece un avance, pero es insuficiente, ya que la mayoría de los países establecen el límite de 80 horas en el promedio de tres o cuatro meses, pero nuestro proyecto decidió que fuera anual, esto con la finalidad de darle oportunidad a los hospitales para poner rotaciones de 100 o más horas semanales compensadas con otras de 60 horas.
Un sistema autoritario
Cuando analizamos la evolución de las normas con relación a las horas de guardia nos damos cuenta que el Sistema de Salud es autoritario. ¿Qué quiere decir esto? Que tiene como propósito principal no a los paciente o los trabajadores, sino las necesidades de la autoridad y las instituciones.
Cuando revisamos quienes son los encargados de hacer las normas nos damos cuenta de que sólo se reúnen las autoridades, no se toman en cuenta a los médicos residentes o a las agrupaciones que velan por sus derechos o de los pacientes.
Cuando analizamos las horas de guardia en las normas, nos damos cuenta de que lo importante para los redactores no es la seguridad o calidad de la atención, sino evitar que las instituciones tengan que contratar más personal. Si realmente fueran normas que pensaran en los pacientes, lo primero que se prohibiría sería que los residentes trabajasen por periodos mayores de 24 horas. Recordemos que en Colombia el máximo es 66 horas por semana, en España 37,5 horas, en Japón 40 horas. En México aún estamos muy retrasados.
En Estados Unidos el cambio se debió a la muerte de Libby Zion, pero yo me pregunto: ¿cuántos casos como el de Libby Zion se han presentado en México? ¿Cuánta gente debe de sufrir por la negligencia de nuestras autoridades de permitir y no supervisar las jornadas extenuantes de nuestros residentes?
El Dr. Mauricio Sarmiento estudió medicina e hizo residencia en anatomía patológica, medicina interna y hematología clínica. Posteriormente cursó la carrera de Derecho en la Facultad de Derecho de Ciudad Universitaria de la UNAM. Actualmente tiene un despacho jurídico en donde, entre otras cosas, da asesoría a médicos en temas de responsabilidad civil, trámites administrativos y las implicaciones jurídicas de la práctica médica.
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Citar este artículo: Una historia de autoritarismo: las horas de trabajo de los médicos residentes en México - Medscape - 28 de sep de 2021.
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