El inicio temprano del tratamiento con nuevos anticoagulantes orales fue no inferior al inicio tardío del tratamiento en pacientes con ictus isquémico y fibrilación auricular, demuestra nueva investigación.[1]
En un estudio aleatorizado controlado, la diferencia entre los grupos de tratamiento en el riesgo de una variable compuesta que incluyó ictus isquémico recurrente fue de 1,79%, a favor del grupo en el que se inició un nuevo anticoagulante oral en etapa temprana.
Dra. Signild Åsberg
"Con base en estos resultados, consideramos que en la mayoría de los pacientes con un ictus isquémico en el contexto de fibrilación auricular es adecuado iniciar nuevos anticoagulantes orales en los primeros 4 días después de que comenzó el ictus", comentó a Medscape Noticias Médicas la investigadora, Dra. Signild Åsberg, Ph. D., consultora sénior en la unidad de ictus del Uppsala University Hospital, en Upsala, Suecia.
La Dra. Åsberg y el coinvestigador, Dr. Jonas Oldgren, Ph. D., consultor sénior en cardiología en Upsala, presentaron los hallazgos en la European Stroke Organization Conference (ESOC) 2021, que tuvo lugar de forma virtual.
Estudio basado en registro
La literatura contiene escasos datos derivados de estudios aleatorizados controlados sobre el momento óptimo para iniciar la anticoagulación oral en pacientes con ictus y fibrilación auricular, puntualizaron los investigadores. Las guías no proporcionan recomendaciones basadas en evidencia sobre esta cuestión.
El tratamiento temprano con anticoagulantes muy eficaces cuyo inicio de acción es rápido, como los nuevos anticoagulantes orales, podría reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente, pero también conlleva el riesgo de hemorragia intracerebral, señalaron.
Los investigadores llevaron a cabo el estudio TIMING para investigar la eficacia y la tolerabilidad del inicio temprano frente al tardío de nuevos anticoagulantes orales. Utilizaron el Swedish Stroke Register para inscribir pacientes en 34 unidades de ictus en su estudio de no inferioridad, abierto, con criterio de valoración anonimizado. Los pacientes elegibles tenían 18 años de edad o más, estaban en las primeras 72 horas siguientes al inicio de un ictus isquémico y tenían fibrilación auricular.
Los investigadores aleatorizaron a pacientes en grupos iguales para el inicio temprano o tardío de nuevos anticoagulantes orales. El inicio temprano se definió como el inicio en los primeros 4 o menos días. El inicio tardío se definió como el inicio en los primeros 5 a 10 días. La elección del nuevo anticoagulante oral fue a discreción del investigador.
El criterio de valoración principal del estudio fue una combinación de primer ictus isquémico recurrente, hemorragia intracerebral sintomática y mortalidad por todas las causas en los primeros 90 días.
Además de la población del estudio, los investigadores registraron una cohorte de control de pacientes con ictus isquémico agudo y fibrilación auricular que recibieron nuevo anticoagulante oral temprano o tardío en los primeros 10 días sin aleatorización.
Ningún paciente tuvo hemorragia intracerebral sintomática
De abril de 2017 a diciembre de 2020 los investigadores inscribieron 888 pacientes y los aleatorizaron a tratamiento temprano o tardío. La media de edad de la población era de 78 años y 46% era integrado por mujeres. La cohorte de control incluyó 9.321 pacientes (también 46% de sexo femenino) con una media de edad de 79 años. La duración del seguimiento fue de un mínimo de 90 días para todos los pacientes.
El nuevo anticoagulante oral se comenzó con más frecuencia en el día 2 a 3 en el grupo con tratamiento temprano y en el día 5 a 6 en el grupo con tratamiento tardío.
Hubo 31 eventos del criterio de valoración principal en el grupo temprano y 38 en el grupo tardío. El riesgo para el criterio de valoración principal fue de 6,89% en el grupo temprano y 8,68% en el grupo tardío. La diferencia en el riesgo entre los grupos fue -1,79% a favor del grupo temprano.
"El inicio temprano demostró no ser inferior al inicio tardío en lo que respecta al criterio de valoración principal. Es importante que ningún paciente experimentó hemorragia intracerebral sintomática y en ninguno se perdió el seguimiento a los 90 días", destacó la Dra. Åsberg.
Además, las tasas de episodios de hemorragia grave fueron bajas, señalaron los investigadores. Hubo 11 episodios de hemorragia en general, de los cuales siete ocurrieron en el grupo temprano.
Dr. Jonas Oldgren
"TIMING es el primer estudio aleatorizado controlado grande en la fase aguda después del ictus isquémico relacionado con fibrilación auricular en que se evalúa el momento adecuado del inicio de solo nuevos anticoagulantes orales y se evalúan variables clínicas duras", manifestó el Dr. Oldgren a Medscape Noticias Médicas. El estudio aborda un vacío del conocimiento que se ha identificado en las guías internacionales y en el Stroke Action Plan for Europe, añadió.
Al llevar a cabo una investigación basada en registro, los investigadores "pudieron combinar las ventajas de un diseño de estudio aleatorizado prospectivo con las fortalezas de un registro nacional de calidad clínica exhaustivo", dijo el Dr. Oldgren. En otras áreas de la medicina cardiovascular se ha utilizado previamente este método con éxito.
Los investigadores tienen planificado explorar posteriormente los resultados a corto y a largo plazos del TIMING. Estos esfuerzos incluirán un examen de pacientes no aleatorizados con ictus isquémico agudo y fibrilación auricular que se reportaron en el Swedish Stroke Register pero que no participaron en TIMING.
"Esperamos que estudios aleatorizados similares que en la actualidad se están realizando tengan éxito y junto con los investigadores principales de esos estudios, ya planificamos de antemano un metanálisis de nuestros resultados en el futuro", señaló la Dra. Åsberg.
No hay algoritmo para la anticoagulación
"Los hallazgos son congruentes con estudios retrospectivos previos que demuestran la tolerabilidad del uso temprano de nuevos anticoagulantes orales en el contexto del ictus isquémico", señaló el Dr. Shadi Yaghi, profesor asistente de neurología en la Brown University, en Providence, Estados Unidos, quien comentó sobre el estudio para Medscape Noticias Médicas.
Una debilidad del estudio es que no incluyó algoritmo para iniciar la anticoagulación. "En la práctica, por lo general empezamos en una etapa temprana en los ictus pequeños y retrasamos la anticoagulación en los ictus más grandes", añadió el Dr. Yaghi. Sin embargo, el estudio tuvo el beneficio de su diseño aleatorizado, la valoración de la variable anonimizada y un gran tamaño de muestra.
Los hallazgos pueden tener ramificaciones para la práctica clínica de los neurólogos. "El uso temprano de nuevos anticoagulantes orales, 4 días o menos a partir del inicio del ictus, puede ser seguro en la mayoría de los pacientes con ictus cardioembólico agudo. La eficacia del inicio temprano debe evaluarse en estudios más grandes", indicó el Dr. Yaghi.
Dra. Pooja Khatri
La decisión con respecto a cuándo comenzar los anticoagulantes orales directos siempre es un desafío, pues el riesgo de ictus recurrente es más alto al principio, pero el riesgo de transformación hemorrágica del ictus isquémico también es más alto al principio, agregó la Dra. Pooja Khatri, profesora de neurología en la University of Cincinnati, en Cincinnati, Estados Unidos, quien comentó sobre los hallazgos para Medscape Noticias Médicas.
"Los médicos tienen que adoptar un criterio con base en el volumen del ictus, pues los ictus más grandes tienen más riesgo y por lo general comienzan la anticoagulación más pronto que para los ictus más pequeños y más tarde para los ictus más grandes", agregó.
Además, los resultados del ensayo TIMING respaldan los de comparaciones previas de diversos anticoagulantes. "Datos no aleatorizados previos señalaron que podíamos comenzar de manera más segura los anticoagulantes orales directos más pronto que warfarina, en lo que respecta al riesgo de hemorragia y los resultados del estudio TIMING refuerzan esto", señaló la Dra. Khatri.
La publicación de detalles adicionales sobre el estudio podría aportar información para la práctica clínica, añadió. "Sería muy útil saber el alcance de los volúmenes de infarto o la gravedad del ictus según la escala NIHSS (NIH Stroke Scale), cuando se desconocen los volúmenes del infarto, en los participantes inscritos, en comparación con los no inscritos en TIMING dentro del registro. Esta información podría aclarar cuán generalizables son estos datos a pacientes individuales", añadió la Dra. Khatri.
"También sería útil explorar cómo el volumen del infarto interactuó con la seguridad y el momento específico de inicio de anticoagulantes orales directos para guiar nuestro razonamiento clínico", concluyó.
El estudio fue financiado por el Consejo de Investigación Sueco. Ni la Dra. Åsberg ni el Dr. Oldgren aceptaron algún honorario personal. La institución de la Dra. Åsberg recibió una beca para investigación y honorarios por conferencias de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim. La institución del Dr. Oldgren ha recibido honorarios por conferencias y el Dr. Oldgren ha fungido como consultor o miembro de las juntas de asesores de AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Novartis, Pfizer, Portola, Roche Diagnostics y Sanofi. El Dr. Yaghi y la Dra. Khatri han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Créditos
Imagen principal: Dreamstime Images
Figura 1: Patrik Lundin
Figura 2: Mickael Wallerstedt
Figura 3: University of Cincinnati
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Citar este artículo: ¿Cuál es el momento adecuado para los nuevos anticoagulantes orales después de un ictus isquémico? - Medscape - 27 de sep de 2021.
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