Con la aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos del inhibidor de la calcineurina voclosporina en enero y belimumab un mes antes, los médicos ahora tienen nuevas opciones para tratar la nefritis lúpica en combinación con un agente inmunosupresor basal, como mofetil micofenolato.[1]
Pero, ¿qué combinación deberían elegir los médicos?
Dr. Brad Rovin
El Dr. Brad Rovin, nefrólogo del Ohio State University Wexner Medical Center, en Columbus, Estados Unidos, que trabajó en el ensayo de fase 3 de voclosporina, señaló la rápida reducción de la proteinuria de ese fármaco en una sesión del 23º Congreso Panamericano de Reumatología (PANLAR 2021).[2] Ese efecto sobre la proteinuria probablemente se deba a su efecto sobre los podocitos, células epiteliales especiales que cubren el exterior de los capilares en el riñón.
Estas células cruciales tienen un citoesqueleto elaborado que está estabilizado por la proteína sinaptopodina, que puede sufrir daños por la calcineurina. Pero debido a que voclosporina bloquea la calcineurina, la sinaptopodina está protegida, lo que en consecuencia protege a los podocitos y al riñón, señaló el Dr. Rovin.
"Hay muchos datos en la literatura sobre nefrología que sugieren que a medida que se pierden podocitos, en realidad se puede desarrollar esclerosis glomerular y pérdida de la función renal. De hecho, si pierde una cantidad crítica de podocitos no importa lo que haga, es probable que el riñón progrese a una enfermedad renal en etapa terminal", agregó.
"La forma en que lo pienso ahora es: ʹ¿Qué agregan estos fármacos?ʹ La idea de preservar la histología del riñón es realmente importante y esto se puede hacer con voclosporina", añadió el Dr. Rovin.
Belimumab también es reconocido como una herramienta eficaz, especialmente para la prevención de brotes. En el ensayo que condujo a su aprobación, poco menos de 16% de los pacientes experimentó un evento relacionado con el riñón o la muerte durante 2 años, en comparación con 28% del grupo que recibió placebo. Aquellos que recibieron belimumab tuvieron 50% más posibilidades de alcanzar el criterio de valoración primario de eficacia, una respuesta renal, que se definió como una proporción de proteína urinaria a creatinina de 0,7 o menos, una tasa de filtración glomerular estimada que no era peor que 20% por debajo del valor previo al brote o al menos 60 ml/min/1,73 m2, y que no se utilizara terapia de rescate en caso de fracaso del tratamiento.[3]
Dr. Richard A. Furie
Los criterios de desenlace del ensayo de nefritis lúpica con belimumab fueron "bastante rigurosos", destacó el Dr. Richard A. Furie, en la misma sesión de la reunión. En el ensayo se incluyeron pacientes con nefritis lúpica de clase V, aunque se sabe que una enfermedad de esta gravedad es particularmente difícil de tratar.
"Hay pocas dudas de que nuestros pacientes con nefritis lúpica se beneficiarán de este enfoque terapéutico" con belimumab y micofenolato, dijo el Dr. Furie, profesor de medicina en Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, en Hempstead, Estados Unidos. "Pero independientemente de la combinación que utilicen los médicos, estamos logrando avances y eso significa mejores resultados para nuestros pacientes con lupus y nefritis lúpica".
La Dra. Graciela Alarcón, maestra en salud pública, profesora emérita de medicina en University of Alabama, en Birmingham, Estados Unidos, quien moderó la discusión, dijo que no hay una respuesta segura con respecto a la mejor opción para los médicos.
"Mientras no haya una comparación directa entre los dos nuevos compuestos, no creo que la pregunta pueda responderse", añadió.
De hecho, la respuesta para muchos médicos podría ser que para ciertos pacientes la terapia dual no es necesaria, destacó el Dr. Furie.
"Antes de elegir el segundo fármaco debemos cuestionarnos si es fundamental hacerlo. Hay mucha gente en la comunidad que simplemente se apega al algoritmo anticuado y elige un fármaco, como micofenolato. Otros pueden elegir un segundo fármaco, pero no hasta que vean que micofenolato no está siendo eficaz", indicó.
Todos estuvieron de acuerdo en que las tasas de respuesta aún no son óptimas para los pacientes con nefritis lúpica, incluso con estas nuevas combinaciones; todavía están solo en el rango de 30% a 40%.
"Realmente no hemos aumentado la tasa de respuesta hasta donde queremos que esté, al menos según nuestras mediciones actuales y la respuesta renal compuesta", dijo el Dr. Rovin.
Con los efectos protectores de voclosporina y la prevención de los brotes de belimumab, los dos podrían potencialmente usarse juntos en algún momento, sugirió.
"Creo que estos dos fármacos nos muestran la posibilidad de que los usemos juntos y eliminemos los fármacos más antiguos y realmente disminuyamos su empleo y luego los usemos a más largo plazo para preservar la función renal, así como para mantener el lupus bajo control", concluyó.
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CRÉDITO
Imagen principal: National Institutes of Health
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Citar este artículo: Expertos debaten los méritos de la terapia dual para la nefritis lúpica - Medscape - 22 de sep de 2021.
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