Nuevo estándar de tratamiento en cáncer cervicouterino

Neil Osterweil

Conflictos de interés

22 de septiembre de 2021

El nuevo tratamiento estándar de mujeres con cáncer cervicouterino persistente, recurrente o tal vez metastásico primario, debería ser pembrolizumab añadido a quimioterapia con bevacizumab en la población positiva para biomarcador.[1]

El Dr. Raza Mirza, jefe de oncología en el Copenhagen University Hospital, en Dinamarca, quien fue invitado para comentar las ventajas y desventajas del estudio KEYNOTE-826 en el Congreso de la European Society of Medical Oncology (ESMO) 2021, hizo dicha declaración.

El estudio demostró que añadir el inhibidor de puntos de control pembrolizumab a la quimioterapia estándar, con o sin bevacizumab, dio por resultado una reducción de alrededor de un tercio en el riesgo de progresión de la enfermedad y de fallecimiento, en comparación con la quimioterapia sola.

El beneficio de añadir pembrolizumab se observó en la población general del estudio, lo mismo que en las pacientes con mayores niveles de ligando-1 de muerte celular programada, pero no en aquellos con tumores con negatividad del biomarcador, informó la Dra. Nicoletta Colombo, Ph. D., de la University of Milan-Bicocca, en Italia.

"En general los datos del KEYNOTE-826 indican que pembrolizumab más quimioterapia a base de platino con o sin bevacizumab puede ser el nuevo tratamiento estándar de primera línea", manifestó en una presentación oral del resumen en las sesiones de lo más reciente. El estudio fue publicado simultáneamente en la versión electrónica de New England Journal of Medicine.[2]

Desde 2014 el tratamiento estándar de pacientes con cáncer cervicouterino recurrente, persistente o metastásico ha sido la quimioterapia con un compuesto derivado de platino, paclitaxel más bevacizumab, con base en los resultados del estudio GOG 240.

La inmunoterapia con inhibidores de proteína de muerte celular programada 1 ha demostrado eficacia como monoterapia en el tratamiento de segunda o última línea para las mujeres con cáncer cervicouterino, pero hasta ahora no se había contado con datos sobre la adición de estos agentes a la quimioterapia, señaló la Dra. Colombo.

El Dr. Mirza destacó que hay una justificación lógica para el uso de inhibidores de puntos de control dirigidos contra proteína de muerte celular programada 1 en pacientes con cáncer cervicouterino, pues se ha demostrado que ligando-1 de muerte celular programada es un biomarcador congruente de infección del cuello uterino por el virus del papiloma humano, que interviene en más de 90% de los cánceres cervicouterinos.

El ligando-1 de muerte celular programada es significativamente regulado al alza en el cáncer cervicouterino y detectable mediante pruebas inmunohistoquímicas. La expresión de ligando-1 de muerte celular programada reduce la respuesta inmunitaria ya que puede unirse a la proteína de muerte celular programada 1 en las células T, inhibiendo con ello su función. Estas observaciones señalan que abordar la vía proteína de muerte celular programada 1/ligando-1 de muerte celular programada puede tener eficacia terapéutica y se ha de considerar en el tratamiento del cáncer cervicouterino.

Detalles del KEYNOTE-826

Este fue un ensayo con doble enmascaramiento realizado en 617 pacientes estratificadas según presentación de metástasis al establecer el diagnóstico; puntuación positiva combinada de ligando-1 de muerte celular programada < 1, 1 a < 10 o ≥ 10. Fueron aleatorizadas en una proporción 1:1 para recibir pembrolizumab en dosis de 200 mg o placebo cada semana hasta por 35 ciclos más quimioterapia a base de platino, añadiéndose bevacizumab a discreción del investigador.

Los criterios principales de valoración duales consistentes en sobrevida libre de progresión y sobrevida global se evaluaron cada uno de manera secuencial en pacientes con una puntuación positiva combinada de ligando-1 de muerte celular programada ≥ 1 tanto en la población por intención de tratar como en pacientes de todo tipo y en individuos con una puntuación positiva combinada de ligando-1 de muerte celular programada ≥ 10.

Las características de las pacientes en general estuvieron bien equilibradas entre los grupos de tratamiento, con excepción de una proporción un poco más alta de aquellas con características histológicas de células epidermoides en el grupo asignado a pembrolizumab frente a placebo (76,3% frente a 68,3%).

Resultados en sobrevida libre de progresión y sobrevida global

Añadir pembrolizumab se asoció con una mejor sobrevida libre de progresión en la mayoría de los subgrupos especificados por protocolo, señalaron la Dra. Colombo y sus colaboradores.

Tras una mediana de seguimiento de 22 meses, la tasa de sobrevida libre de progresión a 12 meses en la población seleccionada según biomarcador (todas las pacientes con una puntuación positiva combinada de ligando-1 de muerte celular programada ≥ 1) fue de 45,5% para las pacientes del grupo asignado a pembrolizumab frente a 34,1% en el grupo asignado a placebo. Esto se tradujo en un hazard ratio (HR) para la progresión con pembrolizumab de 0,62 (p < 0,001).

Las tasas de sobrevida libre de progresión respectivas en la población de todo tipo de pacientes fueron de 44,7% y de 33,5%, con un hazard ratio para la progresión de 0,65 (p < 0,001) con el inhibidor de puntos de control.

En pacientes con una puntuación positiva combinada de ligando-1 de muerte celular programada ≥ 10, las tasas respectivas de sobrevida libre de progresión y hazard ratio fueron de 44,6%, 33,5% y 0,58 (p < 0,001).

Las tasas de sobrevida global también mejoraron significativamente, observó.

Las tasas de sobrevida global a 12 meses y 24 meses en todas las pacientes con una puntuación positiva combinada de ligando-1 de muerte celular programada ≥ 1 fueron de 75,3% y 53%, respectivamente, para las pacientes asignadas a pembrolizumab frente a 63,1% y 41,7% en pacientes asignadas a placebo, lo que se tradujo en un hazard ratio para muerte de pacientes tratadas con pembrolizumab en este grupo de 0,64 (p < 0,001).

En la población de todo tipo de pacientes, las tasas respectivas de sobrevida global a 12 y 24 meses fueron de 74,8% y 50,4% con pembrolizumab frente a 63,6% y 40,4% con placebo. Esta diferencia se tradujo en un hazard ratio para la muerte con un anti-proteína de muerte celular programada 1 de 0,67 (p < 0,001).

En las pacientes con niveles de ligando-1 de muerte celular programada más altos (≥ puntuación positiva combinada: 10), las tasas respectivas de sobrevida global fueron de 75,7% y 54,4% con pembrolizumab frente a 61,5% y 44,6% con placebo (HR: 0,61; p < 0,001).

El Dr. Mirza hizo destacó: "No vimos alguna eficacia con pembrolizumab en la población con negatividad para el biomarcador", con un hazard ratio para la sobrevida libre de progresión de 0,94 y un hazard ratio para la sobrevida global de 1,0 en este subgrupo.

Los efectos adversos de grado ≥ 3 más frecuentes fueron anemia, que ocurrió en 30,3% de los pacientes asignados a pembrolizumab, en comparación con 26,9% en el grupo asignado a placebo y neutrocitopenias, que se presentaron en 12,4% y 9,7% de las pacientes, respectivamente. Una paciente del grupo asignado a pembrolizumab falleció por una complicación inmunorrelacionada: encefalitis.

Pese a su entusiasmo por el esquema de tratamiento, el Dr. Mirza lo moderó al puntualizar que hubo un desequilibrio en los tamaños de muestra en lo que respecta a características histológicas y un sesgo potencial introducido por la falta de estratificación según características histológicas del tumor.

Señaló que en otros estudios los inhibidores de puntos de control han tenido una actividad moderada contra los adenocarcinomas, que fueron más frecuentes en el grupo asignado a placebo en el KEYNOTE-826, lo que dio lugar a un posible sesgo positivo a favor de pembrolizumab.

KEYNOTE-826 es financiado por MSD. La Dra. Colombo ha declarado actividades de consultora, investigación y conferencias promocionales para múltiples compañías. El Dr. Mirza ha declarado intereses económicos personales con Merck y otras compañías farmacéuticas.

Neil Osterweil, periodista médico galardonado, ha colaborado por mucho tiempo y con frecuencia con Medscape.

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