Nuevos datos sobre el uso de inmunoterapia en las etapas iniciales del cáncer de pulmón de células no pequeñas han suscitado un debate sobre cuáles pacientes se benefician más.[1]
Resultados previos han demostrado que pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa temprana que reciben atezolizumab además de quimioterapia después de la resección del tumor tienen mejor sobrevida libre de progresión que quienes reciben quimioterapia más los mejores cuidados de apoyo.
Estos datos provienen del estudio de fase 3 IMpower010, cuyos resultados provisionales se presentaron este año en el Congreso de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2021 según se reportó en Medscape Noticias Médicas.
En un nuevo análisis de datos de ese estudio, presentado en la World Conference on Lung Cancer (WCLC) de 2021, se examinó el efecto de tratamientos previos, incluyendo el tipo de cirugía, sobre los resultados observados con atezolizumab posquirúrgico.
"En este análisis exploratorio demostramos que se observaba una mejora en la sobrevida libre de progresión (con atezolizumab adyuvante) en casi todas las etapas de la enfermedad, en pacientes con afectación ganglionar y con casi todos los tipos de resección quirúrgica y esquemas de quimioterapia", informó el Dr. Nasser Altorki, de New York-Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medicine, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.
Sin embargo, en un debate en torno a esta presentación, el Dr. Ichiro Yoshino, Ph. D., del Departamento de Cirugía General Torácica del Chiba University Hospital, en Japón, puntualizó que varios detalles del estudio pudieron haber afectado los resultados.
Hubo una cantidad "notable" de pacientes (n = 275) que no llegó a la aleatorización del estudio debido a recaídas de la enfermedad o fallecimiento, señaló.
Además dijo que los pacientes que se sometieron a lobectomía obtuvieron un "beneficio más evidente de atezolizumab", mientras que los que se sometieron a neumonectomía "no se beneficiaron" del fármaco.
En consecuencia, "el tipo de cirugía debe afectar a la sobrevida libre de progresión en el IMpower010", destacó el Dr. Yoshino.
Después señaló que estudios previos han demostrado que la tolerabilidad de la quimioterapia es menor en pacientes que se someten a neumonectomía y la sobrevida después de la quimioterapia adyuvante puede ser más baja en quienes se someten a neumonectomía del lado derecho. Al analizar los datos de otros estudios, como JIPANG y ANITA, señaló que la combinación del tipo de cirugía y las características histológicas del tumor, específicamente la proporción de pacientes con tumores de células epidermoides, desempeñan un papel en el cumplimiento de la quimioterapia.[2,3]
Los resultados del IMpower010 también indicaron que el beneficio de atezolizumab "al parecer era más bajo en pacientes que recibieron cisplatino-gemcitabina" y que esto favorece al grupo que recibió los mejores cuidados de apoyo, lo que indujo al Dr. Yoshino a preguntar si este hallazgo ocurrió "al azar".
Se esperaba que todos los pacientes del estudio recibieran cuatro ciclos de quimioterapia posquirúrgica; la tasa de recepción fue "muy alta" con cisplatino-docetaxel, pero "baja" con cisplatino-gemcitabina.
Según el Dr. Yoshino, la administración de quimioterapia posquirúrgica planificada sería un requisito para lograr una "inmunoterapia exitosa".
"Tal vez sea necesaria la elección adecuada de los agentes o esquemas de quimioterapia para que ocurra la 'química' entre la quimioterapia citotóxica y la inmunoterapia", añadió.
Por consiguiente, ¿qué pacientes son los que se benefician de la inmunoterapia adyuvante?
El Dr. Yoshino añadió que "tendría sentido" decir que los pacientes que se sometieron a lobectomía se benefician de atezolizumab posquirúrgico.
También hizo alusión a los resultados de este estudio notificados previamente, que demostraron que el máximo beneficio del fármaco se lograba en pacientes con expresión tumoral de ligando-1 de muerte celular programada, que describió como "uno de los resultados más importantes del ensayo".
Otra estipulación sería "pacientes que recibieron un esquema apropiado de quimioterapia posquirúrgica, pero esto debe examinarse más a fondo", indicó.
En el debate sobre el nuevo análisis en Twitter, el Dr. Stephen V. Liu, director de oncología torácica en Georgetown University, en Washington D. C., Estados Unidos, comentó que la World Conference on Lung Cancer 2021 ha sido un "gran congreso para gemcitabina".
Señaló que los resultados del IMpower010 fueron peores en el subgrupo de pacientes que tomaron gemcitabina, y esto también fue aplicable a los datos que se acababan de dar a conocer sobre POSEIDON, presentados antes en la misma sesión.
Aunque las características histológicas del tumor, la expresión ligando-1 de muerte celular programada y el sitio de metástasis fueran "posibles factores de confusión", dijo que es "interesante ver surgir gemcitabina dos veces de la misma forma".
Detalles del estudio y nuevo análisis
En el IMpower010 se reclutó a 1.280 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa IB-IIIA completamente resecado que tenían un buen estado funcional y que se habían sometido a lobectomía o neumonectomía.
También contaron con tejido tumoral para el análisis de ligando-1 de muerte celular programada y los pacientes con enfermedad en etapa IB requerían tener tumores de 4 cm o más de diámetro.
Todos los pacientes recibieron cuatro ciclos de quimioterapia con cisplatino más pemetrexed, gemcitabina, docetaxel o vinorelbina. Fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir 16 ciclos de atezolizumab o mejores cuidados de apoyo, sin que se permitiera el cruzamiento.
Casi todos los pacientes inscritos (1.269 de 1.280) recibieron quimioterapia, pero 275 pacientes suspendieron la participación en el estudio antes de la aleatorización. Esto dejó 1.005 pacientes que fueron aleatorizados.
Los principales motivos para la suspensión del estudio antes de la aleatorización fueron retirada del paciente (31,3%), recaída de la enfermedad (19,6%), efectos adversos (12,4%) o deceso (6,9%).
Al informar del nuevo análisis en el congreso, el Dr. Altorki señaló que los pacientes aleatorizados a los dos grupos de tratamiento estuvieron "muy bien equilibrados".
Resaltó que en la cohorte del estudio, 80,7% de los pacientes se sometió a disección de ganglios linfáticos mediastínicos, 78% a lobectomía y la mediana de tiempo desde la intervención quirúrgica hasta el primer tratamiento con atezolizumab o mejores cuidados de apoyo fue de 5,2 meses.
También señaló que los dobletes de quimioterapia con cisplatino "estuvieron igualmente representados en cada grupo", siendo el más común cisplatino más pemetrexed, que se utilizó en 38,3% de los pacientes, seguido de cisplatino más vinorelbina (30,1%).
"La gran mayoría de los pacientes (80% a 95%) recibió cuatro ciclos de quimioterapia, con excepción del grupo que recibió cisplatino-gemcitabina, en el cual el cumplimiento fue ligeramente más bajo", indicó el Dr. Altorki.
El especialista volvió a presentar los resultados provisionales en cuanto a la sobrevida libre de progresión que se habían presentado antes este año en ASCO 2021, los que demostraron que los pacientes con expresión tumoral de ligando-1 de muerte celular programada de 1% o más presentaron una mejora de 34% en la sobrevida libre de progresión, lo que equivale a una mejora de 21% en todos los pacientes con enfermedad en etapas II-IIIA que se aleatorizaron.
"La sobrevida libre de progresión fue mejor para casi todas las etapas de la enfermedad, independientemente del tipo de cirugía, sin importar el doblete de cisplatino que se utilizara" en el grupo con atezolizumab frente a mejores cuidados de apoyo, dijo.
En los 882 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa II-IIIA, atezolizumab se asoció de nuevo con un beneficio en la sobrevida libre de progresión, "independientemente de las etapas de la enfermedad, los tipos de cirugía y los dobletes de quimioterapia", destacó el Dr. Altorki.
Además, al examinar a todos los pacientes en etapa IB-IIIA aleatorizados en el análisis por intención de tratar, observaron "como era de esperar, que esto también favorecía al grupo que recibió atezolizumab".
"Sin embargo, quisiera recordarles que todavía no se cruzaron los límites de la significancia estadística, por lo que estos resultados esperan al análisis de la sobrevida libre de progresión final", añadió.
Al comentar los resultados del IMpower010 en el congreso ASCO 2021, la Dra. Zofia Piotrowska, del Massachusetts General Hospital Cancer Center, en Boston, Estados Unidos, dijo que en general el estudio fue "bien diseñado y robusto".
Aún está por verse si estos datos de la sobrevida libre de progresión se traducirán en un beneficio general en cuanto a la sobrevida con un seguimiento más prolongado, pero me siento optimista, con base en nuestra experiencia en el contexto en etapa III metastásico y no resecable, de que la inmunoterapia posquirúrgica tiene el potencial de aumentar las curaciones, destacó.
En la actualidad los resultados son "suficientes para que recomiende, o al menos considere, atezolizumab posquirúrgico para pacientes ligando-1 de muerte celular programada positivo una vez que sea aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos", añadió.
El estudio fue financiado por F. Hoffmann-La Roche Ltd. El Dr. Altorki declaró relaciones con Johnson & Johnson, Lung Cancer Initiative, SUS Polyethnic-1000 Initiative New York Genome Center, AstraZeneca y Merck. El Dr. Yoshino refirió relaciones con AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chugai, Covidien, Daiichi Sankyo, Intuitive Surgical y Johnson & Johnson.
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Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: ¿Cuáles pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas se benefician más de atezolizumab posquirúrgico? - Medscape - 20 de sep de 2021.
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