COMENTARIO

En la mente de una infectóloga

Dra. Armelle Pérez-Cortés Villalobos

Conflictos de interés

20 de septiembre de 2021

La labor de los infectólogos comúnmente consiste en ser detectives en búsqueda exhaustiva de pistas para reconstruir y entender el padecimiento del paciente. Esta visión no es ajena a los médicos, sin embargo, desde la perspectiva de enfermedades infecciosas hay algunas particularidades en la mente del infectólogo y cómo aborda a sus pacientes.

Fuente: Dreamstime

Ante la sospecha de un padecimiento infeccioso en el primer abordaje del paciente, la primera pregunta que nos hacemos es si está hemodinámicamente estable o no. Si el paciente está inestable tenemos la responsabilidad de actuar y decidir rápidamente el plan a corto plazo, sobre todo ante la posibilidad de que esta inestabilidad sea secundaria a una infección, por lo que es prioritario recolectar cultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico y decidir si es necesario hacerlo de forma empírica.

Empezar antibióticos de amplio espectro en un paciente inestable es una medida razonable y que le puede salvar la vida al paciente. Lo que no es aceptable es que cuando se descarte la presencia de un proceso infeccioso no se suspendan o que cuando se conozca el agente no dirijamos a un esquema antibiótico específico.

La clave radica en escuchar pacientemente el discurso del paciente y seleccionar los datos relevantes.

El siguiente paso es identificar el foco de infección, el cual en la gran mayoría de los casos podemos identificar con un interrogatorio ordenado, detallado y sin minimizar los signos y síntomas del paciente. La clave radica en escuchar pacientemente el discurso del paciente y seleccionar los datos relevantes. Es importante preguntar si antes del inicio de síntomas se encontraba bien y seguir un orden cronológico que facilite que fluya el orden en el que se desarrolló el padecimiento; asimismo, se deben considerar los diferentes factores que pudieran alterar el curso clínico de la enfermedad. El Dr. William Osler decía: "El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad".

El abordaje de los padecimientos infecciosos es un recordatorio de este precepto; como sabemos, una infección de vías urinarias no es igual en un hombre de 70 años, una mujer embarazada o un paciente trasplantado de riñón, por lo que una infección puede tener una enorme variedad de presentaciones clínicas que debemos poder identificar en diferentes grupos de pacientes y que tendrán un curso clínico diferente y que requieren diferentes tipos de abordaje y manejo.

Asimismo, es infrecuente que los infectólogos seamos los primeros médicos en ver a los pacientes. Por lo general somos interconsultados por otros colegas y es común que los pacientes que evaluamos tengan ya un historial médico extenso, que se encuentren con antibióticos o que se hayan buscado alternativas para solucionar su padecimiento antes de que nos incluyéramos al manejo del paciente. En estos casos empieza el trabajo de detective en el que pacientemente tenemos que reconstruir toda la evolución secuencial del paciente. La belleza está en los detalles... muchas veces es importante ver los días en los que tuvo fiebre, con qué antibióticos estaba cuando presentó fiebre, si los días que dejó de tener fiebre recibió antipiréticos o si cuando tuvo diarrea fue el día que empezó la nutrición enteral. Todos estos detalles, fundamentados en sentido común y en construcción de un diagnóstico basado en la evolución del paciente, nos dan las pistas para tomar decisiones y encaminar al paciente a la resolución de su padecimiento infeccioso.

Como infectóloga no podría dejar de hacer énfasis en la importancia de la toma de cultivos de forma oportuna en los pacientes. Sin cultivos difícilmente hay magia, el objetivo de "primero no dañar" en infectología es protegido en gran parte al tomar cultivos. El tomar cultivos de forma oportuna no solo nos permite descartar posibilidades diagnósticas, sino que tiene un impacto directo en la duración y en el espectro de antibióticos que debe recibir el paciente. Algunos padecimientos infecciosos requieren varias semanas de antibióticos, como endocarditis u osteomielitis; en estas infecciones mantener un amplio espectro de antibióticos puede ser insostenible para el paciente en muchos sentidos y sin toma de cultivos la posibilidad de ofrecerle un esquema simplificado y dirigido al agente etiológico se pierde.

Un cultivo positivo no es igual a padecer una infección.

Otro punto importante es la visión de que un cultivo positivo no es igual a padecer una infección. Una de las tareas más frecuentes del infectólogo es evaluar la relevancia, la congruencia y el impacto que genera en el paciente tener un cultivo bacteriano o fúngico. Por tanto, ante la presencia de un cultivo positivo pensamos en la relevancia del patógeno aislado; basados en el conocimiento, el sentido común y la experiencia previa, podemos evaluar su papel patógeno dentro del cuerpo. Esto complementado con los síntomas y el estado clínico del paciente, ya que una de nuestras grandes tareas es evitar dar antibióticos por cultivos positivos. Necesitamos tratar infecciones.

Como en toda práctica de la medicina, la visión del infectólogo es buscar el beneficio del paciente, no simplemente ahorrando antibióticos, pero tampoco recetando antibióticos de amplio espectro a fin de quitar el padecimiento de cualquier manera. El punto medio es ofrecer el tratamiento que estrictamente necesita para resolver su afección, teniendo un conocimiento profundo del padecimiento infeccioso y reconociendo las particularidades del paciente.

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