Mucha sal y poca agua

Abordaje de la hipernatremia

Los pacientes que tiene mayor riesgo de desarrollar hipernatremia son:

• Niños.

• Adultos de edad avanzada.

• Pacientes en terapia intensiva.

• Pacientes con hiperglucemia.

Una historia clínica apropiada es fundamental, tomando en cuenta todos los factores de riesgo para desarrollar hipernatremia. Esto debe incluir fármacos, trastornos metabólicos, trastornos de otros electrólitos, función renal e historia de los fluidos administrados.

Tratamiento

Para el tratamiento es importante clasificar a la hipernatremia como:

• Euvolémica: pérdida de agua sin electrólitos. Por ejemplo, diabetes y diabetes insípida.

• Hipovolémica: pérdida de ambos, con predominio en la pérdida de agua. Por ejemplo, uso de diuréticos de asa, diarrea.

• Hipervolémica: ganancia de ambas, con predominio en ganancia de sal. Por ejemplo, reanimación con soluciones hipertónicas. Se caracteriza por la presencia de edema.

Antes de iniciar el tratamiento debemos determinar si es una hipernatremia aguda o crónica. La complicación más temida de una hipernatremia aguda es la hemorragia cerebral y la del tratamiento rápido de una hipernatremia crónica (> 48 horas) es el edema cerebral. Sin embargo, en pacientes adultos (sobre todo adultos de edad avanzada) el riesgo de edema cerebral y esta preocupación es más aplicable a niños y adolescentes.

El pilar del tratamiento de la hipernatremia es el cálculo del déficit del agua libre.

Déficit de agua = (ACT)[(Na-140)/140] ACT = peso * 0,6 en hombres o peso * 0,5 en mujeres; Na = sodio del paciente

Este déficit lo podemos reponer 50% el primer día y el resto en los dos días subsecuentes. Reponer el déficit de agua no es suficiente, ya que también debemos reponer las pérdidas diarias que el paciente esté teniendo y tratar la causa subyacente.

Se puede reponer el agua libre vía oral (o enteral) o vía intravenosa con soluciones hipotónicas: solución salina a 0,9% o solución glucosada a 5%. La vía ideal para la reposición del agua libre es la enteral, siempre que el tracto gastrointestinal se encuentre íntegro. La vía intravenosa con solución glucosada a 5% debe reservarse para pacientes con hipernatremia > 150 mEq/l o que no tengan vía enteral. Se debe tener cuidado en pacientes con diabetes, ya que se puede generar hiperglucemia y esto a su vez desencadena diuresis osmótica y empeoramiento de la hipernatremia.

Las pérdidas renales de agua se pueden calcular con la siguiente fórmula:

Pérdida de agua libre de electrólitos = VolU [1-((NaU+KU)/NaS))] VolU: volumen urinario en 24 horas; NaU: sodio urinario; NaS: sodio sérico; KU: potasio urinario

Por ejemplo:

A un paciente con un déficit de agua de 3 litros y aclaramiento de agua libre de electrólitos de 1 litro podemos corregirlo de la siguiente forma:

• Día 1: reponemos 1 litro del déficit de agua más 1 litro de pérdidas renales diarias: 2 litros de agua libre. Nuevo déficit de agua libre = 2 litros.

• Día 2: reponemos 1 litro del déficit de agua más 1 litro de pérdidas renales diarias: 2 litros de agua libre. Nuevo déficit de agua libre = 1 litro.

• Día 3: reponemos 1 litro del déficit de agua más 1 litro de pérdidas renales diarias: 2 litros de agua libre. Nuevo déficit de agua libre = 0 litros.

• Día 4 en adelante: reponemos solo el 1 litro de pérdidas renales diarias.

Esta reposición solo toma en cuenta las pérdidas renales y nos podemos quedar cortos si no tomamos en consideración las pérdidas insensibles extrarrenales.

Finalmente, en pacientes con hipernatremia más oliguria por enfermedad renal crónica o lesión renal aguda grave, la hemodiálisis es una opción.

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Citar este artículo: Mucha sal y poca agua - Medscape - 17 de sep de 2021.