¿La rebiopsia de seguimiento al año reduce la progresión a enfermedad renal crónica en nefritis lúpica?

BUENOS AIRES, ARG. Aunque las principales guías internacionales basan el control de la nefritis lúpica en los niveles de proteinuria, un creciente número de especialistas propone una biopsia de seguimiento o rebiopsia por protocolo al año de iniciar el tratamiento inmunosupresor, expusieron panelistas en una sesión del 23º Congreso Panamericano de Reumatología (PANLAR 2021), celebrado de manera virtual entre el 12 y el 15 de agosto.^[1]

Uno de los expositores anticipó que un estudio aleatorizado a punto de lanzarse busca confirmar si esa intervención reduce la progresión a enfermedad renal crónica.

"Es la pregunta del billón de euros: ¿los resultados de biopsias renales repetidas impactan en las tasas a largo plazo de enfermedad renal crónica en pacientes con nefritis lúpica sin riesgo de sobretratamiento?", señaló el Dr. Frederick Houssiau, jefe del Departamento de Reumatología de Cliniques Universitaires Saint-Luc, en Bruselas, y profesor de la Université Catholique de Louvain, en Lovaina la Nueva, Bélgica.

Para responder esa pregunta de manera convincente, el Dr. Houssiau es uno de los directores del estudio Re Bio Lup, un ensayo clínico prospectivo aleatorizado con control que va a evaluar en dos grupos de un centenar de participantes si la proporción de pacientes con respuesta renal completa a los 24 meses del inicio de la terapia aumenta si se realiza una rebiopsia al año, una determinación que puede orientar la intensificación del tratamiento.

Otros criterios de valoración secundarios del estudio incluyen la disfunción renal a los 60 meses, la recaída renal y la progresión a enfermedad renal en etapa terminal. Al 31 de diciembre de 2020 ya estaban confirmados 45 centros participantes en 18 países, incluyendo Argentina, Brasil, Chile y España.

"La hipótesis es que más pacientes con rebiopsia alcancen una respuesta renal completa y que disminuya la proporción de que a los 5 años tengan algún grado de disfunción renal. Pero hay que probarlo", señaló el Dr. Houssiau.

La pregunta es pertinente porque hasta 35% de los pacientes que padecen lupus eritematoso generalizado presenta nefritis lúpica en algún momento de la evolución de la enfermedad y su tratamiento está lejos de ser óptimo, apuntó el Dr. Houssiau: como mucho, 20% a 30% alcanza respuesta renal completa a los 6 a 12 meses, un cuarto presenta recaídas entre los 3 y 5 años; más de 20% desarrolla enfermedad renal crónica y 5% a 10% avanzan irremediablemente a enfermedad renal en etapa terminal.

Uno de los inconvenientes en la práctica es que la medida más común para el control en laboratorio, la proteinuria, no es lo suficientemente sensible y específica para la identificación temprana de alteraciones renales. "Proteinuria es un buen marcador, pero no para todos los pacientes", puntualizó el Dr. Houssiau.

Por ejemplo, en pacientes con proteinuria menor a 0,7 g/día al año del inicio del tratamiento, que es la cota superior del objetivo propuesta por las guías conjuntas de European League Against Rheumatism (EULAR) y European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), el valor predictivo positivo (para creatinina sérica < 1,1 mg/dl a los 7 años) es de 94%, pero 7 de cada 10 pacientes que no alcancen ese objetivo todavía tendrán un buen desenlace renal a largo plazo, según datos del estudio MANTAIN Nephritis Trial.^[2,3]

De acuerdo con la hipótesis del Dr. Houssiau, pasar de un objetivo clínico (proteinuria) a uno patológico (rebiopsia al año) permitiría identificar de manera más precisa a los pacientes que van a sufrir deterioro renal, por lo cual se podrían beneficiar de un cambio del tratamiento.

De hecho, un reciente estudio retrospectivo con rebiopsias por protocolo del cual el reumatólogo belga fue coautor, confirmó la discordancia entre los datos clínicos y los patológicos y mostró que sendas medidas de lesiones histológicas, los índices de actividad y de cronicidad de National Health Institutes (NIH), sirven para predecir recaídas o disfunción renal independientemente de los niveles de proteinuria.^[4]

El Dr. Houssiau cerró su exposición con una frase del Dr. Gary S. Hill, un eminente patólogo renal fallecido en 2013: "Si dudas en realizar una segunda biopsia, haz la segunda".

"Los pacientes siempre preguntan por otras alternativas"

Sin embargo, no todos los reumatólogos comparten ese entusiasmo. La Dra. Mercedes García, jefa de Reumatología del Hospital San Martín de La Plata y exmiembro de la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Reumatología, señaló en la sesión de PANLAR 2021 que en su experiencia, "los pacientes siempre preguntan por otras alternativas a la biopsia". Y afirmó que se deberían tener "muy buenos argumentos" para convencer a los pacientes, aunque hasta el momento no existe evidencia de suficiente peso para fundamentar la práctica o el periodo en que debería instrumentarse.

"La biopsia original para el diagnóstico no se discute y en la vida real uno necesita rebiopsiar en algunas ocasiones, por ejemplo, cuando el paciente no tiene respuesta adecuada o cuando vamos a suspender el tratamiento después de un tiempo largo de mantenimiento", destacó la Dra. García.

Pero repetir una biopsia para seguimiento es otra historia. La Dra. García mencionó que no solo es un procedimiento que tiene algunas contraindicaciones (por ejemplo, infección renal o perirrenal activa, hipertensión grave o diátesis hemorrágica), sino que también puede producir fístulas o hematomas graves en hasta 7% de los casos y nefrectomía en 0,1% a 0,5%. "Parece poco, pero cuando se trata del paciente que le tocó, es de 100%", puntualizó.

En cambio, el Dr. Houssiau consideró que el riesgo asociado a las biopsias es "razonable". El especialista citó un metanálisis de 34 estudios según el cual la tasa de complicaciones que requirieron transfusión de eritrocitos o intervención angiográfica está en 0,9% y 0,6%, respectivamente.^[5]

La Dra. García concluyó que en la práctica del mundo real sigue vigente la recomendación de utilizar los marcadores clásicos de respuesta: la proteinuria de 24 horas, la creatinina sérica y la función renal.

Para la Dra. Ana Malvar, nefróloga del Hospital Fernández e investigadora clínica en la Organización Médica de Investigación (OMI), ambos en Buenos Aires, el problema del lupus es que los parámetros clínicos y de laboratorio no se correlacionan a nivel histológico.

"Al inicio hay 25% de pacientes que tienen proteinuria negativa con nefritis activa [a nivel histológico] y necesidad de tratamiento. Al año esa proporción llega a 50% y a los 3,5 años la disociación ronda 30%. Es decir, que a lo largo de la enfermedad, saber cómo está el paciente según la proteinuria es imposible", comentó la Dra. Malvar a Medscape en español.

En muchas instituciones se acepta que la rebiopsia es un método invasivo, que tiene riesgo, pero que a falta de un biomarcador sensible y específico, "es la mejor herramienta para saber si el paciente responde o no al tratamiento", añadió la Dra. Malvar, quien participará como investigadora en el estudio Re Bio Lup.

En un trabajo prospectivo publicado en 2020 en Kidney International, la Dra. Malvar y colaboradores de su hospital y de la Ohio State University, en Columbus, Estados Unidos, constataron, por ejemplo, que basarse en los resultados de la biopsia y no solo en la clínica permite suspender con mayor tranquilidad la inmunosupresión después de al menos 3,5 años. "Guiados con esa última biopsia [suspensión solo si el índice de actividad = 0] la recaída de nuestra población fue de 9%, cuando en el mundo esa proporción trepa a 30% o 50%", destacó.

La nefróloga recomendó que la biopsia sea guiada por ultrasonido y realizada por un profesional entrenado y expresó confianza en que si los resultados de Re Bio Lup son positivos (los datos a largo plazo se publicarían dentro de 7 a 8 años), la rebiopsia por protocolo va a ser parte del control al año, "salvo que en ese periodo surja un biomarcador distinto a la proteinuria que correlacione con la actividad y la biopsia pierda terreno", añadió.

Medscape en español solicitó comentarios adicionales a los doctores Houssiau y García, pero no se recibió respuesta.

El Dr. Houssiau declaró haber recibido honorarios por consultoría de GSK, AstraZeneca e Idorsia. Las Dras. García y Malvar han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: ¿La rebiopsia de seguimiento al año reduce la progresión a enfermedad renal crónica en nefritis lúpica? - Medscape - 16 de sep de 2021.