La nutrición como parte del abordaje multidisciplinario del cáncer de páncreas: un consenso de expertos

Un grupo multidisciplinario de expertos en radioterapia, cirugía, oncología médica y nutrición realizó un consenso para integrar la terapia nutricional como parte crucial del abordaje terapéutico de los pacientes con cáncer de páncreas, enfermedad que se encuentra dentro de los diez tipos de cáncer más comunes y tiene una alta mortalidad. Este consenso fue publicado en Clinical and Translational Oncology.^[1]

La enfermedad mestastásica representa 50% de los diagnósticos de cáncer de páncreas y en los pacientes con esta patología la pérdida involuntaria de peso comúnmente es uno de los primeros síntomas en presentarse. Se estima que alrededor de 85% de los pacientes con cáncer de páncreas cumple con los criterios de diagnóstico de caquexia.^[2] El síndrome de caquexia es multifactorial y se caracteriza por la pérdida continua de masa muscular, con o sin pérdida de masa grasa y se asocia con el aumento de la morbilidad, mortalidad y menor calidad de vida.^[3]

El páncreas es un órgano involucrado de forma importante en el proceso de digestión y metabolismo de los alimentos, por lo que la enfermedad neoplásica de páncreas produce diversas alteraciones que afectan el estado nutricional del paciente. La anorexia, la mala absorción de nutrimentos y el aumento en el gasto energético promueven el desarrollo de desnutrición.^[4] Aunado a esto, el tratamiento con quimioterapia está asociado con diversos síntomas gastrointestinales y anorexia, los cuales interfieren directamente con la capacidad de los pacientes para ingerir una alimentación suficiente, impactando directamente el estado nutricional, el estado funcional, la calidad de vida y la tolerancia al tratamiento.^[5,6]

El estado nutricional del paciente con cáncer de páncreas

"El cáncer de páncreas pertenece a un grupo de tumores que conocemos como tumores caquectizantes, es decir, que al producir una gran cantidad de sustancias proinflamatorias generan un estado catabólico en los pacientes, presentando una degradación muscular importante. Son pacientes que tienen un gasto energético y requerimiento proteico importantes y una disminución significativa en la ingesta de alimentos", comentó la Dra. Vanessa Fuchs, especialista e investigadora en nutrición y cáncer, jefa del Departamento de Nutrición del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", en Ciudad de México, México.

Cada vez existe más evidencia que demuestra la asociación independiente de la desnutrición con complicaciones, menor tolerancia al tratamiento, menor calidad de vida y mayor mortalidad en pacientes con cáncer.^[7] Desafortunadamente, "a pesar de la alta prevalencia de desnutrición en pacientes con cáncer de páncreas, el tamizaje e intervención nutricional no tienen la prioridad que ameritan en el abordaje oncológico. Sabemos que estos pacientes presentan o presentarán desnutrición, entonces ¿por qué no abordar el aspecto nutricional desde un inicio?", agregó la Dra. Fuchs.

El estado nutricional en pacientes con cáncer puede ser muy cambiante, por lo que resulta esencial evaluarse de manera periódica a lo largo del curso de la enfermedad y el tratamiento. El estadio de la enfermedad, el tratamiento y las comorbilidades influencian los requerimientos nutricionales, así como la capacidad del paciente para cubrirlos, por lo que una evaluación continua puede ayudar a establecer intervenciones oportunas.

Sobre todo en enfermedad avanzada, la desnutrición es parte de la evolución natural de la enfermedad, por lo que puede no sorprender que los pacientes presenten pérdida de peso y del apetito, desnutrición y disminución del estado funcional, sin embargo, en muchos casos no se realiza un abordaje integral a estos síntomas.

Creación de una estrategia estandarizada para el abordaje nutricional

 "Nosotros hemos querido protocolizar de forma profesional cuál debe ser el camino a seguir del profesional médico que atiende a un paciente con cáncer de páncreas, uno de los tumores que más causa desnutrición", comentó sobre el consenso el Dr. Alfredo Carrato, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid, España, y autor principal del consenso.

El objetivo del trabajo del equipo español fue presentar una estrategia estandarizada para la valoración del estado nutricional, el uso de la terapia nutricional médica e integrar esto al tratamiento médico del paciente con cáncer de páncreas.

El grupo multidisciplinario de expertos en oncología y terapia nutricional médica desarrolló un consenso para emitir recomendaciones sobre los puntos clave de la terapia nutricional a lo largo del tratamiento médico del paciente con cáncer de páncreas. "La falta de atención que se presta a la nutrición en la asistencia habitual que recibe el paciente oncológico nos motivó a realizar este panel multidisciplinario", señaló el Dr. Carrato.

Para establecer las recomendaciones, expertos en oncología médica, radiooncología, cirugía oncológica y nutrición, tomaron en cuenta la evidencia científica disponible, así como su experiencia para llevar a cabo un proceso estructurado donde votaron sobre cada una de las recomendaciones propuestas. En cada punto se dio retroalimentación hasta que se logró el mayor nivel de consenso (consenso fuerte: más de 95% de los expertos en acuerdo).

Los expertos propusieron, evaluaron y emitieron 23 recomendaciones abarcando el tamizaje nutricional, las diferentes formas de intervención nutricional, como asesoría nutricional, uso de suplementos nutricionales orales, nutrición enteral y parenteral, tomando en cuenta el estadio de la enfermedad y el tratamiento terapéutico, paliativo y de soporte.

Recomendaciones con consenso fuerte

Realizar tamizaje nutricional a todo paciente con cáncer de páncreas. Considerar el requerimiento nutricional como una variable dinámica que requiere revaloración periódica. El Departamento de Nutrición deberá ser parte activa del proceso de toma de decisiones y participar en el desarrollo de protocolos de atención para pacientes con cáncer de páncreas. La herramienta MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) debe ser usada como tamizaje en pacientes con cáncer de páncreas. De acuerdo al puntaje MUST se debe plantear la toma de decisiones: MUST = 0: control y seguimiento por el Departamento de Cirugía u Oncología. MUST = 1: control y tratamiento por el departamento a cargo del tratamiento. MUST > = 2: referir al Departamento de Nutrición. De acuerdo al puntaje MUST se propone la siguiente frecuencia de valoración: MUST = 0: valoración cada 2 meses o cuando haya algún cambio clínico que pueda impactar el estado nutricional del paciente. MUST = 1: valoración cada 2 a 3 semanas. MUST = 2: valoración cada 5 a 7 días. Los especialistas a cargo del tratamiento de pacientes con cáncer de páncreas deben recibir formación que les permita prescribir y monitorear el uso de suplementos nutricionales orales. Antes de comenzar tratamiento antineoplásico y entre sesiones, realizar valoración nutricional. Poner especial atención en pacientes bajo quimioterapia, radioterapia, o ambos. Tratar síntomas que impacten de forma significativa el estado nutricional, como anorexia, dolor, mala absorción, etcétera. Realizar tamizaje nutricional preoperatorio. En pacientes con desnutrición grave, retrasar de 7 a 14 días el procedimiento quirúrgico deberá ser considerado. En aquellos que no puedan usar la vía oral/enteral, iniciar nutrición parenteral parcial o total puede ser considerado para mejorar el estado de nutrición. Se debe incluir a los pacientes en el protocolo de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). El uso prolongado de sonda nasogástrica debe evitarse. Promover el inicio temprano de la vía oral a tolerancia, cuando sea posible, usar soporte nutricional oral/enteral posoperatorio. En caso de complicaciones posoperatorias que limiten la vía oral/enteral se debe considerar la administración temprana de nutrición parenteral. La terapia nutricional debe ser individualizada, incluyendo el estado funcional y el pronóstico. La terapia nutricional médica debe incluir al equipo de apoyo nutricional. En pacientes con cáncer de páncreas metastásico bajo cuidados paliativos se puede implementar el uso de terapia nutricional médica, con la evaluación del equipo médico y de nutrición.

Herramienta MUST para realizar el tamizaje nutricional en pacientes con cáncer de páncreas

De las diferentes herramientas de tamizaje nutricional que existen y han sido validadas en población oncológica, los autores se centraron en la herramienta MUST, emitiendo la recomendación de usarlo para evaluar el estado nutricional y determinar el seguimiento adecuado, con un consenso fuerte. "Cualquier especialista que esté involucrado en el tratamiento del paciente oncológico, sea cirujano, radioterapeuta u oncólogo médico, puede hacer uso de herramientas sencillas para evaluar el estado nutricional. Nosotros recomendamos la escala MUST, que es muy fácil de aplicar y si se obtiene una puntuación mayor a 2 se debe hacer una consulta con el servicio de nutrición para valorar el apoyo nutricional", resaltó el Dr. Carrato.

Esta herramienta toma en cuenta tres parámetros principales, el índice de masa corporal (IMC), la pérdida de peso y el efecto de la enfermedad aguda. De acuerdo a dichos parámetros se asigna a cada parámetro una puntuación que va del 0 al 2. La suma del puntaje de cada parámetro determina el nivel de riesgo de desnutrición: 0 = bajo riesgo, 1 = riesgo medio, 2 o más = alto riesgo.

De acuerdo al puntaje obtenido por la prueba MUST, los autores proponen una acción a seguir para cada nivel de riesgo de desnutrición. De acuerdo a las recomendaciones emitidas por el grupo de expertos, por ejemplo, un paciente de 1,68 m de altura y un peso actual de 75 kg (IMC: 26,6), que reporta una pérdida de peso de 4,5 kg en los últimos 60 días (pérdida de peso mayor a 5% del peso corporal) pero se encuentra estable, recibiría una puntuación de 1, colocándolo en un riesgo medio de desnutrición. De acuerdo a las recomendaciones emitidas por el consenso, estaría indicado comenzar con asesoramiento nutricional, uso de suplementos nutricionales orales y revaloraciones continuas cada 2 a 3 semanas.

En otro ejemplo, un paciente tiene un peso de 91 kg y una altura de 1,73 m (IMC: 30,4), refiere pérdida de peso de 12 kg en 40 días (> 10% del peso corporal) y muy poca ingesta de alimentos en los últimos 5 días debido a falta de apetito; este paciente recibiría una puntuación de 4, por lo que de acuerdo a las recomendaciones, habría que referirlo al Departamento de Nutrición y llevar una vigilancia estrecha del estado nutricional.

Abordaje multidisciplinario tomando en cuenta el estadio de la enfermedad

El panel de expertos revisó recomendaciones sobre las distintas estrategias terapéuticas nutricionales, como asesoría nutricional, uso de suplementos nutricionales orales y soporte nutricio enteral y parenteral. Emitiendo un fuerte consenso sobre la recomendación de que los especialistas involucrados en el tratamiento de pacientes con cáncer de páncreas deben recibir entrenamiento en el área de nutrición para poder prescribir y monitorear de forma correcta el uso de suplementos nutricionales orales. "Uno de los principales retos que enfrentamos en la atención nutricional del paciente oncológico es la falta de formación que hay con respecto a este tema en la carrera de medicina y especialidades. Y por otro lado, los expertos en nutrición también carecen de formación especializada en el área de oncología", resaltó la Dra. Vanessa Fusch.

Los autores proponen incluir el estado nutricional como parte importante en la presentación de casos en las sesiones en donde participan diferentes especialistas en la revisión de los casos clínicos y establecen puntos clave para mantener la vigilancia del estado nutricional a lo largo de la evolución de la enfermedad. Asimismo, recomiendan realizar tamizaje nutricional antes y durante el tratamiento, poniendo especial atención a los síntomas relacionados a la desnutrición que pudieran agravarse durante el tratamiento, resaltando la importancia de tratar síntomas que puedan deteriorar el estado nutricional, como anorexia, mala absorción, dolor, etc. "El abordaje multidisciplinario resulta de gran importancia, tomando en cuenta tratamiento oncológico, manejo de dolor, rehabilitación física, nutrición, etc. De esa forma, cada esfuerzo terapéutico suma para el beneficio del paciente", indicó la Dra. Fuchs.

Una de las variables más importantes a considerar en el tratamiento oncológico es el estadio de la enfermedad. Con la finalidad de describir el abordaje nutricional dentro del tratamiento oncológico, los autores establecieron 3 escenarios: 1) resecable/limítrofe resecable; 2) localmente avanzado, y 3) metastásico.

Dar soporte nutricional hacia el final de la vida como parte de los cuidados paliativos permanece un tema controversial. Sobre todo en países donde el acceso y cuidados del apoyo nutricio en casa no son de fácil acceso. "En México el costo del apoyo nutricional enteral y parenteral es elevado y el número de personas que puede tener manejo en casa es muy reducido, pues los costos son altos", anotó la Dra. Fuchs. El panel de expertos planteó que en esta etapa continúan siendo importantes la valoración y colaboración médica y del equipo de apoyo nutricional, con la finalidad de otorgar al paciente un tratamiento que se ajuste a su estado, siempre tomando en cuenta la esperanza de vida y aspectos éticos, legales y de preferencia del paciente antes de indicar soporte nutricional.

Debido al número reducido de publicaciones científicas sobre la terapia nutricional médica en pacientes con cáncer de páncreas, las recomendaciones presentadas en el consenso son basadas en gran medida en la experiencia de los expertos, lo que propone un posible sesgo. Además, el gran número de variables que juegan un papel en la práctica diaria de diferentes instituciones de salud hace que la aplicación de estas recomendaciones pueda requerir adaptarse, pues no en todos los escenarios se cuenta con un equipo multidisciplinario o los recursos para realizar las intervenciones pertinentes.

A pesar de esto debe reconocerse la importancia del tratamiento multidisciplinario para lograr un mejor abordaje del paciente oncológico. "Es importante levantar la curiosidad sobre las formas en las que se puede mejorar el estado de nutrición de los pacientes, pues es un procedimiento costo-efectivo que incrementa la calidad de vida, la tolerancia a los tratamientos y, por tanto, el pronóstico", concluyó el Dr. Carreto. El procedimiento sistematizado propuesto por el consenso es una forma de poner en práctica un abordaje más integral del paciente oncológico.

La Dra. Fuchs y el Dr. Carreto han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Acknowledgments

Imagen principal: Katerynakon/Dreamstime

Medscape Noticias Médicas © 2021 WebMD, LLC

Citar este artículo: La nutrición como parte del abordaje multidisciplinario del cáncer de páncreas: un consenso de expertos - Medscape - 14 de sep de 2021.